前后聯合入路內固定治療復雜脛骨平臺骨折

李軍利 王洪源 毋劍君 郭慶功

前后聯合入路內固定治療復雜脛骨平臺骨折

李軍利 王洪源 毋劍君 郭慶功

目的 探討前后聯合入路內固定治療復雜脛骨平臺骨折的技巧及手術治療效果。方法對16例復雜脛骨平臺骨折采用前正中縱切口聯合膝后內或后外側切口進行手術內固定治療。結果 16例均獲隨訪8～36個月, 平均隨訪18.5個月, 末次隨訪時行膝關節功能HHS評分：優9例, 良5例, 可2例。結論 前后聯合入路內固定治療復雜脛骨平臺骨折是一種安全、術野顯露充分、內固定可靠、療效滿意的方法。

脛骨平臺；復雜骨折；內固定；鋼板

復雜脛骨平臺骨折由于多伴有脛骨平臺前、后關節面的骨折移位, 且伴有半月板、交叉韌帶損傷, 單純前方手術入路無法充分顯露及直視下復位固定。作者自2008年8月～2013年10月共收治復雜脛骨平臺骨折16例, 術前根據骨折類型, 設計前后聯合入路手術內固定治療復雜脛骨平臺骨折, 取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例, 男13例, 女3例；年齡22～55歲, 平均30.5歲。按Schatzker［1］分類：V型10例, Ⅵ型6例。均為閉合性骨折。致傷原因：高處墜落傷2例, 交通傷14例。合并半月板損傷3例。受傷至手術時間平均7.5 d。入院后常規X線攝片及16排CT掃描+三維重建, 明確脛骨平臺骨折：前側平臺+后內側平臺骨折9例, 前側平臺+后外側平臺骨折7例。

1.2 手術方法 連硬外麻醉下采用漂浮體位。采用膝前正中切口+膝后內側切口9例, 膝前正中切口+膝后外側切口7例。先取前正中縱切口, 由髕尖上2 cm經髕韌帶、脛骨結節至脛骨干中上段, 依次切開各層, 顯露脛骨平臺干骺端折線, 切開半月板下筋膜組織, 抬起半月板, 顯露內外側平臺關節面。將劈裂、塌陷骨折塊準確復位, 保持關節面光滑平整, 克氏針暫固定；C臂X線機透視關節面復位滿意、脛骨軸線正常后, 用脛骨近端鎖定鋼板固定骨折。然后俯臥位,取膝后外側縱切口：切口起自膝橫紋上6 cm, 沿股二頭肌向下經關節線至腓骨小頭下方, 沿股二頭肌內緣顯露腓總神經,將腓腸肌外側頭向內側牽開, 骨膜下剝離比目魚肌腓骨起點,自腘肌和比目魚肌之間顯露后關節囊和脛骨平臺外后髁。沿關節線切開后關節囊, 牽開外側半月板后角, 可顯露脛骨外后髁的關節面。清理折端, 將骨折端復位, 用脛骨近端T型鋼板固定折端。取后內側縱切口：切口起自膝上6 cm沿半腱肌向下至腓腸肌內側頭內緣下行至關節線下10 cm, 注意保護隱神經, 顯露半腱肌、半膜肌和腓腸肌內側頭, 向外牽開腓腸肌內側頭, 向內牽開半腱肌腱。將半膜肌于后關節囊附著處切開, 骨膜下剝離, 即可顯露脛骨后髁；沿關節線切開后關節囊, 牽開內側半月板后角顯露脛骨后髁的關節面。直接將脛骨平臺后內側骨皮質對齊復位后, 用T型鋼板固定折端。

1.3 術后處理 術后棉墊加壓包扎患肢并抬高。第2天行股四頭肌等長收縮及踝關節鍛煉。第3天開始在CPM上功能鍛煉, 3～4周后恢復膝關節正常屈伸活動, 扶雙拐患肢不負重行走。術后3個月根據X線顯示骨折愈合情況決定患肢是否負重。

2 結果

本組平均手術時間96 min,術中出血量平均160 ml, 16例切口均一期愈合。16例均獲8～36個月的隨訪, 平均18.5個月, 骨折全部愈合, 平均愈合時間3.2個月, 末次隨訪時膝關節功能HSS評分［2］：優9例, 良5例, 可2例, 優良率87.5%。

3 討論

3.1 復雜脛骨平臺骨折的治療原則：①恢復脛骨平臺關節面光滑平整度, 達到解剖復位。②盡量恢復膝關節正常力線［3］, 骨折堅強內固定。③探查膝關節內部結構損傷情況:半月板、交叉韌帶是否損傷, 并予相應修復。④早期膝關節先被動后主動屈伸鍛煉, 以恢復膝關節正常功能, 減少膝關節粘連發生。

3.2 CT三維重建在復雜脛骨平臺骨折的作用 由于復雜脛骨平臺骨折同時累及了脛骨平臺前方、后外側、后內側平臺關節面, 一般的X線片顯示不清, 術前常規16排CT三維重建。可以清晰顯示脛骨平臺骨折累及范圍、關節面受累情況。使術者對骨折有一個三維立體印象, 從而在設計手術切口入路方面提供有效的參考。本組根據CT三維重建所見設計合理的前后聯合切口, 術野顯露清晰, 能對脛骨平臺前后骨折達到準確復位, 內固定手術操作方便。

3.3 復雜脛骨平臺骨折手術治療心得體會 由于脛骨平臺局部解剖結構復雜, 治療難度大, 所以應選擇合理、有效的治療方案。作者對復雜脛骨平臺骨折手術治療心得體會如下：①最佳手術時機的選擇很重要, 本組由于選擇了最佳手術時機, 切口均獲一期愈合。創傷后1～2 d內炎性水腫逐漸達到最高峰, 3～6 d后逐漸下降, 7～8 d下降至最低, 故傷后7～8 d切口并發癥發生率最低, 因為此時局部組織水腫消退、皮膚出現皺紋是最佳手術時機［4］。②手術切口選擇是手術成功的關鍵, 作者采用前后聯合入路內固定治療復雜脛骨平臺骨折,前正中切口顯露脛骨平臺前方骨折；膝后外縱切口對脛骨平臺后外側骨折具有創傷小、顯露清楚、內固定安放便利等優點；膝后內縱切口對脛骨平臺后內側骨折特別是冠狀面骨折線偏后的骨折, 可避免鵝足的阻擋, 對該處骨折, 由半腱肌與腓腸肌內側頭間隙進入進行復位及固定效果良好, 力學穩定性強［5］。③由于脛骨平臺骨折多伴有骨折壓縮及塌陷, 塌陷折塊撬起復位后, 其下方會形成空腔缺損, 應予植骨填充缺損, 使關節面得到支撐, 否則術后早期活動時易引起骨折復位丟失、關節面再塌陷等后果。④手術時前方采用脛骨近端解剖鎖定鋼板, 無需塑形, 固定后形成內固定支架, 增加了骨折固定的牢固程度；后方采用T型支撐鋼板固定后, 螺釘垂直骨折面固定, 符合力學特性。術后允許早期功能鍛煉,從而減少膝關節粘連、僵硬等并發癥發生。因此, 前后聯合入路內固定治療復雜脛骨平臺骨折是一種安全、術野顯露充分、內固定可靠、療效滿意的方法。

［1］ Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial fracture. The Torontoexperience 1968-1975. Clin Orthop, 1979,138:94-104.

［2］ Insall JN, Dorr LD, Scott DD, et al.Rational of the knee society clinical rating system. Clin Orthop, 1989,248(11):13-14.

［3］ 葉剛,彭朝安,孫華斌,等.脛骨平臺后側骨折的手術治療策略及療效分析.中國骨與關節損傷雜志, 2013,28(8):722-724.

［4］ 徐云欽,李強,申屠剛,等.復雜脛骨平臺骨折手術時機與手術方式選擇及療效分析.中國骨與關節損傷雜志, 2013, 28(4): 320-323.

［5］ 張金利,袁天祥,馬寶通,等.后側入路內固定治療脛骨平臺后側骨折.中華骨科雜志, 2011,31(4):326-330.

454000 河南省焦作市馬村區人民醫院骨科