聚維酮碘灌洗治療支氣管胸膜瘺的護理

何見永

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

支氣管胸膜瘺是指各級支氣管與胸膜腔交通形成的竇道。它是肺切除術后嚴重的并發癥，盡管發生率不高，但由于往往合并膿胸，處理較為困難，且預后欠佳。聚維酮碘是聚乙烯吡洛烷酮與碘的復合物，含有效碘9% ～12%。具有毒性低，殺菌譜廣，作用持久等特點，能殺滅病毒、細菌繁殖體、真菌和原蟲等，對金黃色葡萄球菌、淋病奈瑟菌和銅綠假單胞菌有比較強的殺滅作用。因此廣泛應用于臨床皮膚黏膜傷口的消毒［1］。2012年1月—2013年12月，我科收治了4例肺部切除術后并發支氣管胸膜瘺患者，采用胸腔閉式引流和聚維酮碘灌洗等綜合治療護理的方法，取得了較好的療效。現將護理體會報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 2012年1月—2013年12月，我科收治肺部切除術后并發支氣管胸膜瘺患者4例，男2例，女2例，年齡50～58歲，平均年齡54．0歲。1例行右上肺葉切除術，術后病理示肺泡上皮細胞增生伴不典型增生，符合炎性病變。1例行右下肺切除術加縱隔淋巴結清掃術，2例行左上肺切除術，3例術后病理均示肺腺癌。4例手術3周后均又出現咳嗽，咳大量膿性痰和發熱，體溫最高至39℃，抗炎治療無效，再次檢查發現:肺部分切除術后，胸腔積液積氣，胸水細菌培養示綠色鏈球菌，予支氣管鏡及CT檢查發現:4例患者均發生了支氣管胸膜瘺。

1．2 方法 術野常規消毒鋪巾麻醉后，病灶側肋間隙取小切口逐層進胸，置標準胸管1根。逐層關胸縫合固定胸管。患者均予以1%聚維酮碘5 mL加入0．9%氯化鈉溶液500 mL胸腔沖洗，結合抗感染治療，3例患者每日3次，沖洗2個月，1例患者每日2次，沖洗3個月。沖洗方法:沖洗前配制灌洗液應嚴格無菌操作，0．9%氯化鈉溶液500 mL加入1%聚維酮碘5 mL必須現配現用，沖洗時讓患者取半臥位，沖洗液自引流管緩慢注入，夾閉引流管，20 min后開放引流管，讓液體充分流出，做好沖洗液進出量的記錄。在沖洗時，1例患者劇烈嗆咳，呼吸困難，立即開放引流管，同時安慰患者，囑患者咳嗽，深呼吸，增加胸膜腔內壓，癥狀緩解。其中1例患者發生沖洗后引流管阻塞，沖洗液從傷口溢出，經調整胸腔引流管后通暢。

2 結果

4例支氣管胸膜瘺的患者經過積極治療及護理后，病情穩定，體溫正常，胸水培養均為陰性，均未發生碘過敏現象。其中3例患者2個月后康復出院，1例患者3個月后出院。

3 護理

3．1 心理護理 心理護理在特定條件下，效果往往勝于技術護理［3］。患者由于行開胸術后并發支氣管胸膜瘺，加之對聚維酮碘進行胸腔沖洗不了解，思想壓力大，情緒悲觀，易產生絕望心理，表現為沉默抑郁、煩躁、易怒以及對治療失去信心。因此，我們在護理過程努力做好以下工作。①提供有關疾病的信息，及時向患者提供有關疾病方面的知識，告知用聚維酮碘進行胸腔沖洗的目的和方法，疾病的診斷、治療、護理和愈后等，減少患者由于知識缺乏而產生的想像性恐懼或焦慮，增加患者的自我控制感及心理安全，使患者發揮自己的主觀能動性，更好的配合治療和護理［4］。②為患者創造良好的恢復環境。保持病室安靜，溫濕度適宜，空氣流通，限制探視人數，避免過多打擾患者，各項護理操作中做到動作輕，說話輕，關門輕。③解決患者實際問題，盡量滿足患者的需要。加強巡視病房，及時了解患者各方面的需要，在各種護理活動中盡量滿足患者的需要，以化解其不良情緒，解決其心理問題，使患者情緒穩定，心境愉快地接受治療及護理。④鍛煉患者的自主能力。鼓勵患者在病情允許下盡可能地參加自己的自理活動，盡量達到最大限度的自理，恢復患者的自尊、自信、自我控制感、價值感及希望。⑤加強患者的意志鍛煉。向患者提供有關康復患者的病例，告訴其個人毅力在戰勝疾病中的重要作用，對其每次的配合給予肯定及夸獎，增強其戰勝疾病的信心與勇氣。⑥心理疏導。鼓勵患者通過各種方式宣泄內心的感受、想法及痛苦，鼓勵其用手勢、書寫等形式排解心理壓力。對于其所表達的疑問給予耐心合理的解釋;對于其表達的痛苦給予理解、同情和安慰，并盡量采取護理措施減輕其痛苦。

3．2 病情觀察與護理 灌洗時觀察患者的呼吸頻率和幅度，詢問患者有無胸悶和憋氣等不適，如有胸悶和憋氣等應減慢灌洗速度，必要時給予患者氧氣吸入。患者灌洗時出現胸悶、憋氣和嗆咳等不適，應在灌洗中根據患者的主訴調整灌洗液的量及速度，效果較好。開放引流管時不斷擠壓引流管，防止引流管堵塞;同時應觀察并記錄引流液的顏色、性質、量。根據記錄，患者沖洗出量多次小于入量，此時在保證引流管通暢的同時，鼓勵患者變換體位，以使引流液排出，效果較好。每日更換胸腔引流瓶，保持引流管道的密閉和無菌。調節室溫，預防感冒及中暑。胸腔灌洗治療時間長且不宜家屬陪伴，無法自行調節室溫。所以冬季需注意為患者保暖以預防感冒;夏季應根據患者需求調節室溫，防止中暑。

3．3 胸腔閉式引流管的護理 妥善固定引流管，保持引流管通暢，床頭抬高30°，以利引流。注意觀察引流瓶內水柱的波動情況及引流液的色、質、量、氣味并做記錄。每日早晨更換1次引流液，引流液內液體使用無菌生理鹽水。搬動患者、抬高或更換引流瓶時，先鉗閉引流管再進行操作。患者留置胸腔引流管時間長，引流管的安全留置是保證胸腔灌洗正常進行的前提，應采取對引流管局部用自制專用胸帶固定，外置胸帶包扎的方法，以免滑脫，固定引流管時應避免打折和扭曲。為確保引流管通暢每30～60分鐘擠壓胸腔引流管1次。我們在護理過程中反復向患者及家屬講解留置胸腔引流管的維護知識，教會患者及家屬如何保護好引流裝置，告知患者在翻身或下床活動時防止引流管脫出和受壓。在患者攜帶引流管期間，每班床邊交班，責任護士每天檢查指導，保證了引流安全。

3．4 呼吸道護理 每天給患者翻身拍背，指導患者有效咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，必要時進行霧化吸入。每天給予患者口腔護理2次，保持口腔清潔，口唇干裂者用石蠟油棉簽濕潤口唇。呼吸功能鍛煉是改善患者呼吸功能、減少術后并發癥的有效方法之一［2］。所以要教會患者掌握深呼吸和腹式呼吸的方法。與患者和家屬一起制定呼吸功能鍛煉計劃，指導并協助患者進行呼吸功能鍛煉。鼓勵患者吹氣球，練深呼吸訓練器，以促使更多的肺泡擴張，使肺膨脹，增加通氣量，以利于肺功能恢復［5］。患者通過呼吸功能鍛煉，肺泡通氣量和潮氣量均有不同程度的提高。

3．5 傷口護理 由于患者引流時間較長，經常觀察傷口及引流管周圍皮膚有無紅腫、滲血和滲液，保持敷料干燥，如有潮濕及污染及時更換。1例患者傷口及周圍皮膚紅腫，引流管周圍皮膚予涂抹氧化鋅軟膏，防止發生皮炎。

3．6 出院指導 囑患者保持樂觀積極的態度，促進疾病的恢復，注意休息，適當活動、鍛煉，避免疲勞，加強營養。選擇空氣新鮮、安靜的修養環境，生活規律，避免人多的公共場合，告知復診時間，如有病情變化及時就診。

4 小結

支氣管胸膜瘺應以預防為主，早期發現最為重要，對一些存在發生支氣管胸膜瘺高危因素的患者，術后要勤觀察。一般術后早期如果出現咳嗽加劇，咯出水樣物質，體溫升高，拔除引流管后癥狀加重，要高度警惕支氣管胸膜瘺的可能。目前，治療支氣管胸膜瘺有多種方法，充分引流是治療的關鍵，引流的效果決定著預后的好壞。及時引流和沖洗可以促使多數早期支氣管胸膜瘺自行愈合，創傷小，療效顯著。

［1］王長虹．強力碘(碘伏1號)穩定性的實驗考察［J］．新疆醫學院學報，1994，17(2):133-135．

［2］邵劍，張馨，黃璜，等．術前呼吸功能鍛煉對胸心外科手術病人肺功能的影響［J］．中華護理雜志，2004，39(6):401-402．

［3］裴顯俊，自我護理指導［M］．北京:科學技術文獻出版社，2000:104-105．

［4］張茹英，整體護理理論與實踐［M］．西安:陜西省衛生廳，2000:103-106．

［5］林青，孫忠君，孫曉玲，等．局部應用碘伏醫用膠治療膿胸及支氣管胸膜瘺［J］．中華胸心血管外科雜志，1999，15(3):156．

［6］馬綻梅．應用碘伏沖洗治療膿胸的臨床觀察與護理［J］．上海護理，2007，7(6):36-37．