正壓通氣膨肺加喉頭噴霧法對氣管拔管的影響

李永杰

(北京市通州區潞河醫院，北京 101110)

嬰幼兒心臟術后常規經鼻氣管插管接呼吸機輔助呼吸，保證有效通氣和維持心功能穩定［1］。由于嬰幼兒呼吸系統解剖生理特點及先天性心臟病特有的病理生理基礎，使嬰幼兒在氣管插管拔管時及拔管后一段時間內，嚴重呼吸異常發生率為4% ～9%，嚴重者可能發生呼吸循環紊亂，甚至危及生命［2］。為減少氣管拔管時及拔管后一段時間內對血流動力學的影響，減輕心臟負擔，提高手術成功率。本研究采用正壓通氣膨肺加喉頭噴霧法拔除氣管插管，效果較好，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選取2009年7月—2012年5月收治于我院心血管外科監護室的心臟術后嬰幼兒80例，其中男47例，女33例，年齡2/12～28/12歲;體重4～10 kg。室間隔缺損39例，房間隔缺損19例，主動脈縮窄4例，肺動脈狹窄8例，右室雙出口3例，法洛四聯征7例;其中12例合并有肺動脈高壓。患者均在全麻淺低溫下行心內直視手術，機械通氣時間為2～98 h。兩組患者在年齡、性別、體質量、病種、機械通氣時間、平均住院日、2次插管、手術醫師和手術方式等方面比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。本研究獲本院倫理委員會批準。

1．2 方法 ① 分組方法。經鼻氣管插管行1期心內畸形矯治術的嬰幼兒80例按進入監護室的先后順序編號，按隨機數字表法將患兒分為觀察組和對照組各40例，采用SV-300A型呼吸機輔助呼吸，達到撤機拔管指征后，采取相同的拔管前后干預措施。②撤機拔管指征。患者神志清楚，呼吸循環功能穩定后，無活動性出血，無肺部并發癥，2 h內停止使用抑制呼吸的鎮靜劑，血氣分析正常(pH 7．35～7．45，PO2≥100 mmHg，PCO2≤45 mmHg，BE ±3)逐步減呼吸機輔助呼吸次數至4次后，停用呼吸機輔助呼吸，予氣管插管內吸氧5 L/min 30 min，復查動脈血氣，結果正常，即可拔除氣管插管。③拔管前后干預措施。拔管前10 min靜脈注射地塞米松0．2 mg/kg;80～150 mmHg的吸引負壓充分吸凈呼吸道及口咽部分泌物，抽吸排空胃內氣體及液體，開放胃管;拔管后立即予生理鹽水20 mL+慶大霉素4萬U+地塞米松2 mg面罩霧化吸氧8 L/min 20～30 min后改為單純面罩吸氧。④拔管方法。觀察組采用正壓通氣膨肺加喉頭噴霧法拔管。將配有壓力表的搶救復蘇囊連接氧氣，調節氧流量8～10 L/min，使儲氣袋充滿氧氣，然后將復蘇囊與氣管插管連接，順著患者呼吸，于吸氣時擠壓復蘇囊給予15～25 cmH2O壓力，同時在吸氣末屏氣2～3 s后迅速輕柔地拔除氣管插管;拔管后立即予生理鹽水10 mL+腎上腺素0．1 mg+特布他林5 mg+布地奈德1 mg喉頭噴霧;對照組采用常規拔管方法拔管，將有側孔的吸痰管放入氣管插管內，邊吸引邊拔除氣管插管。

1．3 觀察指標 利用菲利普多功能心電監護儀持續監測并記錄患兒拔管即刻及拔管后1 min、5 min、10 min、15 min 的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SPO2)，進行統計學分析。

1．4 統計學方法 采用SPSS 13．0軟件進行處理，計量資料用±s表示，重復測量方差分析。

2 結果

2．1 兩組患者拔管前后各觀察指標比較 見表1。

表1 兩組患者拔管前后各觀察指標比較(±s)

表1 兩組患者拔管前后各觀察指標比較(±s)

min MAP(mm/Hg)內容 n 拔管前 拔管即刻拔管后1 min 5 min 10 min 15觀察組 40 70．46 ±8．69 75．12 ±8．37 70．67 ±8．20 68．45 ±7．26 67．37 ±7．82 67．68 ±7．41對照組 40 69．37 ±7．88 75．04 ±8．32 67．88 ±7．39 65．48 ±6．39 65．21 ±6．37 64．46 ±6．72 HR(次/min)觀察組 40 128．69 ±27．31 140．67 ±23．61 135．38 ±22．36 126．21 ±22．43 125．34 ±22．40 123．41 ±21．34對照組 40 130．42 ±24．63 157．41 ±16．68 144．61 ±16．92 141．69 ±16．81 140．51 ±16．21 138．62 ±14．36 SPO2(%)觀察組 40 98．62 ±0．86 94．63 ±0．72 96．82 ±1．24 96．98 ±1．67 97．12 ±1．68 97．92 ±1．64對照組 40 98．08 ±0．89 91．21 ±0．84 93．61 ±1．40 94．60 ±1．52 94．68 ±1．62 94．90 ±2．32

3 討論

3．1 對照組氣管插管拔管法對嬰幼兒血流動力學的影響。從表1可以看出對照組患者采用常規邊吸引邊拔管方法拔管MAP、HR拔管即刻明顯升高持續到拔管后15 min仍高于拔管前水平，SPO2拔管即刻則明顯下降，持續到拔管后15 min仍低于拔管前水平。其原因在負壓吸引過程中，邊吸引停止了通氣和供氧，在吸引的同時也帶走部分氣道和肺泡內富含氧氣的氣體，導致吸入氧濃度較低［3］，同時從吸痰管周圍卷入的氣體量不足，使功能殘氣量下降，致使換氣面積減少，使流經肺泡的血液得不到充分的氧合，影響氣體交換，引起低氧血癥。而嬰幼兒心臟術后早期心功能不穩定，加之負壓吸引刺激使患者不耐受躁動出現心率加快，耗氧量增加，體力消耗增加，加重心臟負擔，低氧血癥更為明顯，嚴重者可心臟驟停。

3．2 觀察組氣管插管拔管法對嬰幼兒血流動力學的影響。觀察組采用吸氣期正壓通氣膨肺，于呼氣期拔管在整個拔管期間均未中斷供氧，且減少了吸引對氣道和咽部的刺激，在拔管期間能夠使患者維持穩定的氧合狀態，保證足夠的功能殘氣量進行氣體交換，從而保持SPO2在拔管前基礎水平，從根本上阻止了拔管引起的低氧血癥，使患者順利度過拔管期，避免組織缺氧，兩組患兒血流動力學比較差異有統計學意義。張吉玲等［4］對腦外傷患者采用氧氣霧化進行吸入治療，有效提高了血氧飽和度，改善了通氣功能。

4 小結

嬰幼兒心臟術后采用正壓通氣膨肺加喉頭噴霧法拔管與傳統邊吸引邊拔管方法相比，可有效預防拔管時血流動力學改變，改善通氣功能，使患兒在拔管期及拔管后一段時間內保持穩定，安全度過拔管期，是一種安全的拔管方法。

［1］任海波，許衛江，劉彬．心臟術后血管麻痹綜合征的血流動力學及氧代謝研究［J］．重慶醫學，2014，43(1):100-102．

［2］邱永升，徐慶．嬰幼兒體外循環中應用右美托咪啶對S-100β蛋白及 NSE 的影響［J］．實用醫學雜志，2013，29(18):3100-3101．

［3］于萍，崔雪．急性阻塞性肺疾病患兒采用不同霧化吸入方式對血氧飽和度的影響急［J］．護士進修雜志，2012，27(20):1899-1901．

［4］張吉玲，于進超，彭青．顱腦外傷患者應用超聲霧化吸入與氧氣霧化吸入對SPO2影響的觀察及護理［J］．中國實用護理雜志，2009，25(5A):9-10．