單心室患者雙向Glenn分流術的臨床觀察與護理

李 華，周潔松，龔春霞

(第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200093)

單心室是一種少見的先天性復雜心臟畸形，是指僅有一個心室腔，通過兩個房室瓣，或共同房室瓣與兩個心房連接，同時接受兩個心房血液的一種先天性心臟復雜畸形［1］。目前，對單心室患者手術主要采用姑息性手術方式，包括Fontan系列手術、雙向Glenn分流術等。我院心臟外科2007年9月—2013年7月，對15例單心室患者施行了雙向Glenn分流術，均痊愈出院。現將術后護理體會報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2007年9月—2013年7月收治于我院心臟外科行雙向Glenn分流術的單心室患者15例，其中男10例，女5例;年齡6個月～15歲，平均年齡8．0 歲，體重 6．8 ～35．6 kg，平均體重 19．7 kg。主要癥狀:活動后胸悶氣促13例，占86．7%，喜蹲踞12例，占80．0%，易感冒7例，占46．7%，暈厥4例，占26．7%。患者均明顯發紺和杵狀指(趾)，部分患者合并胸骨左緣第2肋間雜音，部分患者出現生長發育遲緩和營養不良。術前氧飽和度(未吸氧)63%～75%，平均氧飽和度69%。患者均有口唇紫紺，活動后胸悶氣促，查體胸骨左緣第23、肋間可聞及3～4級收縮期雜音，P2減弱，有杵狀指(趾)。不吸氧狀態下，四肢脈搏氧飽和度55% ～75%，平均氧飽和度(66．0±3．0)%。術前血紅蛋白(150～225)g/L，紅細胞比容 0．57 ～0．74。13 例均經心臟超聲以及心導管檢查確診。術前中心靜脈壓9～13 mmHg，平均中心靜脈壓(11．14 ±1．34)mmHg。其中1例因肺動脈過于狹窄無法測得肺動脈壓力，其余14例測得肺動脈壓力為12～18 mm-Hg，平均壓力(15．21 ±2．04)mmHg。

1．2 手術方法 經胸骨正中入路心外探查后，切除大部分胸腺，完全游離右肺動脈和左肺動脈，結扎切斷奇靜脈后，右心耳注射肝素，在上腔靜脈與右房之間建立轉流旁路。橫斷上腔靜脈，右心房側用4-0Prolene線往返雙層縫閉，注意避免損傷竇房結。用側壁鉗鉗夾右肺動脈上緣行縱切口，上腔靜脈遠心端與右肺動脈切口行端側吻合，上腔靜脈近心端予以縫閉。

1．3 結果 15例患者均痊愈出院，其中6例術后出現反復胸腔積液，給予積極利尿和補充白蛋白等治療后痊愈;3例出現室上性心律失常，給予抗心律失常治療后復律為竇性。患者門診隨訪5～48個月，心肺功能恢復良好。

2 術后護理

2．1 術后專科常規處理 患者術畢常規返回心臟外科重癥監護室，手術醫師、麻醉醫師及巡回護士與監護室醫師及護士完成交接班，詳細交接手術相關情況、出手術室生命體征及術后血管活性藥物劑量，術后予患者呼吸機輔助呼吸，查血氣分析，并根據血氣結果調整呼吸機參數。予特級護理和心電監護，心包縱隔引流管接適度負壓吸引。確認及保持各個管道在位通暢、固定妥當，約束患者雙上肢，雙向Glenn術后上半身抬高45°，下半身抬高30°，呈V字形體位，利于體循環靜脈—肺動脈回流，增加循環動力，改善循環功能，增加肺組織血量，促進氧合，改善氧飽和度。

2．2 術后鎮靜鎮痛 單心室患者血流動力學較雙心室患者不平穩，術后易發生心律失常、肺動脈高壓危象和低心排綜合征等并發癥，患者麻醉蘇醒后，傷口疼痛、氣管插管不適等易產生躁動、不配合治療、與呼吸機對抗，引起心動過速或心律失常、血壓波動、肺動脈壓升高等導致血流動力學不穩定，繼而引起缺氧、發紺，影響手術效果甚至危及生命。術后鎮靜鎮痛顯得尤為重要。患兒拔除氣管插管前，可適當給予咪達唑侖或水合氯醛及芬太尼聯合鎮靜鎮痛，可取得較為滿意的效果。鎮靜鎮痛藥物可能導致拔出氣管插管后患者出現呼吸抑制和二氧化碳蓄積等，拔除氣管插管前4 h左右應停用，并根據患者神志意識、生命體征和血氣分析等綜合判斷有無拔管指征。

2．3 循環系統管理

2．3．1 循環系統的監測 單心室患者接受雙向Glenn術后，其血流動力學發生改變，術后應嚴密監測心率、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓(CVP)、有創動脈血壓和尿量的變化。CVP直接反映患者血容量及體循環靜脈壓力，術后早期CVP應每小時監測，維持在16～25 cmH2O，以增加上腔靜脈—肺動脈動力，增加肺血量及右心室舒張末期容量，提高心排量。尿量及四肢肢端皮膚溫度直接反映臟器及末梢循環供血狀況，應嚴密監測。尿量不得少于1 mL·kg－1·h－1，在容量足夠的情況下，如尿量減少，可適當使用利尿劑。術后早期限制液體入量，補充血容量以膠體為主。術后應注意電解質變化情況，根據血氣分析調整電解質及酸堿平衡。雙向Glenn術為上腔靜脈與右肺動脈端側吻合，吻合口梗阻及遠端肺動脈扭曲或肺血管阻力增加是較為嚴重的并發癥［2］。術后注意觀察是否出現上肢及頭面部的淤血和水腫等上腔靜脈壓增高的癥狀。

2．3．2 血管活性藥物的使用 因單心室患者獨特的血流動力學特點，術后患者常規使用多巴胺1～3 μg·kg－1·min－1，多巴酚酊胺1 ～3 μg·kg－1·min－1、硝普鈉0．5 ～2 μg·kg－1·min－1靜脈泵入，以擴張肺血管，降低肺動脈壓力及肺血管阻力，提高心肌收縮力及心輸出量，改善腎供血及組織灌注。遵醫囑適時調整藥物時，應做到動作迅速準確，防止血壓波動，注意血管活性藥物泵入管道的正確性及通暢性。

2．4 呼吸系統管理 患者術后早期常規使用呼吸機輔助呼吸，術后每4小時查血氣分析1次，根據血氣結果調整呼吸機參數，維持輕度過度通氣狀態，即二氧化碳分壓25～35 mmHg，以改善肺血管阻力，降低肺動脈壓力。不主張使用呼氣末正壓(PEEP)，避免增加肺循環壓力。經呼吸機充分過渡后，若循環穩定，尿量正常，末梢循環滿意，可考慮停用呼吸機，拔除氣管插管。拔除氣管插管后應持續霧化吸入，以緩解氣道痙攣，濕化稀釋痰液。加強叩背，鼓勵患兒加強呼吸功能鍛煉，必要時經口、鼻腔吸痰。

3 小結

單心室是一種較少見的先天性心臟畸形，其臨床表現取決于體循環和肺循環血流的多少，自然預后差，常因單心室功能衰竭死亡［3］。手術目的是使肺血流量和壓力達到最佳狀態。護理上應注意術后循環及生命體征的監測，注意維持電解質及酸堿平衡，維持內環境穩定，根據循環功能選擇合適的血管活性藥物及劑量。積極的護理措施有利于患者的康復。

［1］吳清玉．心臟外科學［M］．濟南:山東科學技術出版社，2003:453-455．

［2］肖雅瓊，董念國，劉金平，等．功能性單心室的外科治療及近期療效［J］．中華小兒外科雜志，2011，32(4):248-251．

［3］唐滔，胡建國，尹邦良，等．單心室的外科治療［J］．中國醫師雜志，2003，5(2):184-186．