金哲教授治療卵巢早衰經驗述要

李云波 李玲 毛燕茹 潘雪 蘇琳 張雅冬

·名醫心鑒·

金哲教授治療卵巢早衰經驗述要

李云波 李玲 毛燕茹 潘雪 蘇琳 張雅冬

從病因病機的認識、臨證思路及用藥經驗，總結金哲教授對卵巢早衰的診療經驗。金哲教授認為“七情”、“六淫”致病因素是卵巢早衰的誘因之一，腎虛是卵巢早衰主要病機，脈絡瘀阻是卵巢早衰的病理狀態，肝、心、脾的機能與女性的生殖生理關系密切。治療大法：補腎宣郁，調肝健脾。用藥經驗：補腎喜用菟絲子、女貞子、杜仲等走動性強的藥物以宣經絡郁滯，忌用溫燥耗陰之品，用活血藥以使血海充盛為基礎、化瘀而不傷血為原則，并注重宣心、肝、脾諸經之郁而大補腎水。注重“審證求因”，從患者癥狀、生活方式、既往病史中探求病因病機與證侯之間的因果關系。

補腎宣郁法； 益經滋癸飲； 卵巢早衰； 經方； 時方

卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)是指婦女在初潮后到40歲以前由于卵巢功能衰退而導致的臨床證候群的簡稱。其表現為月經失調、生殖器官萎縮、性欲減退、性功能降低、不孕、圍絕經期綜合征等一系列癥狀。在血清內分泌性激素檢查中可以發現促性腺激素增高(卵泡刺激素>40 IU/L或促黃體生成素>30 IU/L),雌激素降低(雌二醇<25 ng/L)即可診斷卵巢早衰。目前西醫治療本病多數以激素替代療法為主，多見成效，但其副作用也不容忽視。中醫通過辨證施治的宏觀療法取得了較好的臨床療效[1-3]。

1 卵巢早衰的發病原因

中國醫學古籍中無卵巢早衰病名記載，但與本病相似的病因、病機、辨證診治卻早有論述，見于“閉經”、“血枯”、“不孕”、“年未老而水斷”、“早發絕經”等。

1.1七情致病因素與卵巢早衰的關系

卵巢早衰在現代女性中發病率高的特點與女性在現代社會生活中所處的自然及人文環境密切相關。現代女性所處的生活、自然、人文環境使女性身心經常處于精神高度緊張、疲勞狀態，長期、頻繁受到超過耐受程度的強烈的情志刺激而成七情內傷，致陰陽、氣血失調，臟腑功能紊亂，經絡瘀滯，導致卵巢早衰等女性疾病頻發。辨證治療卵巢早衰，要注意“七情”因素對現在社會女性卵巢功能的影響，七情之中喜、怒、思、恐等更為主要，引發女性精神緊張，抑郁、焦慮等情緒波動。致情志不舒，肝失疏泄，氣機郁結，郁久化熱。現代臨床研究多從肝腎論治[1-2]取得了一定效果。

1.2腎—天癸—沖任—胞宮軸與卵巢早衰的關系

女子月經本源乎于腎，《內經》指出，腎氣是生命活動的原動力，腎氣充盛，以致腎精得以充填，從而催生出對于女子生殖至關重要的精微物質——天癸。此物質制約著人體生殖機能的成熟與衰竭,具體體現在女子月事按時以行與至時閉結上面。天癸又下注沖任，決定著沖任的通盛與衰閉。沖任對于女性生殖起著決定性的作用。沖任二脈貫通性器官以決定第二性征發育、性機能強弱與性生殖能力盛衰。可見腎、天癸、沖任三者協同作用于胞宮,構成“性生殖軸”并維持人體性生殖功能,這為治療卵巢早衰從腎和沖任入手提供了理論依據。

1.3金哲教授對本病病因病機的總結

金哲教授遵循中醫經典理論認為卵巢早衰患者的病機與“腎、沖任、氣血”有著密不可分的關系，金哲教授根據多年的臨床經驗及文獻總結發現卵巢早衰患者多由于先天稟賦不足，后天房勞、多產、墮胎等耗竭精血，腎氣虧虛；或七情內傷致肝郁氣滯，“肝腎同源”，水不涵木，或情志不暢，肝氣郁結，則疏泄失司，氣血失和；沖任阻滯，氣血暗耗，思慮過度，損傷心脾而致病。其病理變化復雜，以虛證、虛實夾雜多見。

金哲教授在診治過程中非常重視五臟之間的生克制化關系，認為肝腎兩臟、肝經與沖任二脈等臟腑組織之間的關系對月經病的發生發展有著重要的作用。而脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃健旺，化源充足，中焦所化生的血液，才能灌注于肝、腎、沖任、胞宮。人體是個有機整體，生理上相互聯系，病理上相互傳變。以腎為主導，由天癸調節，通過沖任的通盛、相資，督帶的調約，其中任何一個環節障礙，都會引起生殖軸功能失調，發生閉經、不孕癥等。

2 臨證治療重在審證求因

臨床治療過程中強調從病因、發病入手。金哲教授認為卵巢早衰的病機以腎陰不足為主，腎陰不足、血海空虛為該病之根本；而陰陽平衡失調，五行生克失衡，又可影響其他臟腑，尤以心、肝、脾為主。金哲教授臨證時審證求因，注重患者發病誘因，從“腎藏精、主生殖”、“肝藏血、主疏泄”、“精血同源”，“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，“血為月經的物質基礎”的理論出發，認為腎虛肝郁脾虛為本病主要病機，立補腎宣郁法為POF的基本治法。

3 治療以補腎宣郁為主兼調沖任氣血

金哲教授在臨床治療卵巢早衰上提出以補腎填精，調理沖任氣血為主，結合心、肝、脾三經郁滯及功能失調情況再予以臨證加減化裁，對于各個藥物之間的配伍得宜，治療以滋陰養血為主，最常用的滋陰養血藥物有熟地黃、當歸、墨旱蓮、何首烏、白芍、阿膠珠、枸杞子、石斛等，此類藥物多歸屬肝、腎二經，肝腎同源、互補互助；補腎藥以菟絲子、杜仲、女貞子、石斛等同歸多經且具有走動之性的藥物，使補而不滯，忌用溫燥耗陰之品，用活血藥以使血海充盛為基礎、化瘀而不傷血為原則，并注重宣心、肝、脾諸經之郁而大補腎水。同時常配伍一些滋陰潤肺之品，如沙參、百合、天門冬等，以金生水，補肺啟腎。在論治中，靈活加減，如加入菟絲子、川續斷、山藥、杜仲、桑寄生等，以陽中求陰；有血瘀癥狀者，加川芎、桃仁、益母草、茜草、澤蘭、蘇木、月季花、丹參；對于心煩易怒、失眠、情志異常、精神緊張者佐以玫瑰花、合歡皮、綠萼梅、柴胡、首烏藤、廣木香等疏肝解郁之品；經多年臨床經驗總結自擬益經滋癸飲：方中菟絲子歸肝、腎、脾經，溫補腎陰、腎陽，主要功用為補益腎精,增強生殖功能；杜仲歸肝、腎經，益肝腎，強筋骨。二藥合用補腎助陽為君藥。丹參、紅景天益氣活血為臣，佐以柴胡、白芍、山藥、白術疏肝健脾，麥冬、生酸棗仁滋陰養心安神；懷牛膝補肝腎、強筋骨、活血通經，引血下行。甘草調和諸藥為使藥。此方功在補腎活血、疏肝健脾益心，然亦心肝脾腎四經同治藥也。妙在補以通之，散以開之，宣心肝脾之郁而達補腎活血調沖通經之效也。

另外，金哲教授不僅注重中藥的臨證配伍，還依據現代中藥藥理研究成果，考慮到了中藥藥理性質在治療此病上的運用。例如，菟絲子主要成分為黃酮類化合物,它能促進下丘腦—垂體促性腺功能,提高垂體對促性腺激素釋放激素的反應性,促進卵泡發育,顯著提高雌二醇、孕酮的水平。現代大量的實驗研究表明，補腎中藥有激素類樣作用，可以多靶點作用性器官，調節下丘腦—垂體—卵巢軸，從而改善女性內分泌的紊亂，形成一個新的平衡。在臨床療效評價中引入血清性激素，基礎體溫，B型超聲監測卵泡發育、子宮內膜厚度及血運，月經失血圖評分法等現代醫學檢測方法與中醫證侯學相結合對病變轉歸進行系統量化評價。

4 典型病例分析

患者，女，30歲,已婚,2008年4月16日初診。自訴經水閉止半年未行，伴烘熱汗出，心煩失眠及性欲下降，性六項檢查示卵泡刺激素：128.2 IU/L，促黃體生成素54.7 IU/L，雌二醇9.0 pg/ml。舌質黯，苔薄白，脈細弦。辨證為肝腎虧虛，心神失養。處方：菟絲子20 g、杜仲15 g、丹參10 g、紅景天6 g、柴胡3 g、白芍12 g、山藥15 g、白術12 g、麥冬15 g、石斛10 g、生酸棗仁12 g、甘草6 g，1劑/天,早晚溫服。服藥1周后患者自覺癥狀有所好轉，但仍有心煩、失眠、夢多，仍守上方加煅龍牡、北沙參、茯神再服7劑，水煎1劑/天,早晚溫服。三診時自訴諸癥明顯減輕，月經來潮，守方偶行加減化裁服用4周，月經來潮第3日復測血清性激素六項檢查卵泡刺激素：10.5 IU/L，促黃體生成素6.7 IU/L，雌二醇95 pg/ml，繼續鞏固治療4周，隨訪2年癥狀未再復發。

按 女子排卵和月經的來潮是通過下丘腦—垂體—卵巢軸的調節而形成。補腎藥可以調節內分泌機制，提高卵巢對FSH的反應。而中醫的肝主疏泄和藏血的功能則相當于神經內分泌的全部功能，即可以促進促性腺激素的合成和釋放，提高垂體的促性腺激素的水平，改善卵巢的內分泌機能，促進卵泡的發育和排卵，從而調節下丘腦—垂體—卵巢軸的功能。方中菟絲子歸肝、腎、脾經，溫補腎陰、腎陽，主要功用為補益腎精,增強生殖功能；杜仲歸肝、腎經，益肝腎，強筋骨。二藥合用補腎助陽為君藥。丹參、紅景天益氣活血為臣，佐以柴胡、白芍、山藥、白術疏肝健脾，麥冬、生酸棗仁滋陰養心安神；懷牛膝補肝腎、強筋骨、活血通經，引血下行。甘草調和諸藥為使藥。此方功在補腎活血、疏肝健脾益心，然亦心肝脾腎四經同治藥也。妙在補以通之，散以開之，宣心肝脾之郁而達補腎活血調沖通經之效也。

5 結語

綜上所述，金哲教授以補腎宣郁法自擬方藥化裁治療卵巢早衰取得了較好的臨床效果。在方藥的用藥配伍上具體體現了治療此病從“腎、肝、沖任”論治的思路，運用補腎填精、調理沖任的治法，使眾多卵巢早衰患者解除了困擾，提高了生活質量，改善了夫妻間的關系，減輕了心理壓力。故補腎宣郁法可調節下丘腦—垂體—卵巢軸的功能，促進卵泡生長、發育、成熟及排出，對腎虛肝郁型卵巢早衰患者有較好的調治作用。筆者希望通過本例的報道，可以對同行治療卵巢早衰患者有個參考，具體的用藥和作用機制還需要經過大量的實驗研究和臨床實踐得以證實。

[1]史云,張玉珍.補腎健脾調肝活血法治療卵巢功能早衰臨床觀察[J].中醫藥學刊,2006,24 (6):1174-1176.

[2]李玲,金哲.補腎調肝法對卵巢不敏感綜合征模型小鼠INHB、ACT、FS的調控作用研究[J].北京中醫藥,2010,29(3):225-227.

[3]李玲，金哲，黃文玲，等.烏萸湯含藥血清對大鼠卵巢顆粒細胞INHB、FSHR mRNA及分泌功能的影響[J].天津中醫藥,2010,27(2):144-146.

[4]湯彩云,李云波,吳彥輝,等.補腎宣郁法治療多囊卵巢綜合征療效評價[J].北京中醫藥.2012,31(227),521-523.

[5]清·傅山.傅青主女科[M].太原：山西科學技術出版社，2010.

(本文編輯：蒲曉田)

北京中醫藥大學基本科研業務費(303-02-07-03-05-01)

100029 北京中醫藥大學第三附屬醫院婦科[李云波、李玲、毛燕茹(碩士研究生)、潘雪(碩士研究生)、蘇琳(碩士研究生)、張雅冬]

李云波(1972- )，女，博士，副教授，副主任醫師。研究方向：中西醫結合治療婦科生殖內分泌疾病。E-mail：cindylee100001@163.com

李玲(1981- )，女，博士，主治醫師。研究方向：中西醫結合治療婦科生殖內分泌疾病。E-mail：rain0521_0@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.015

2013-10-31)