腦梗死恢復早期實證患者的二級預防模式研究

王嘉麟 邢佳 朱曉晨 郭蓉娟 張允嶺 李麒豫 王椿野 賀立娟 耿東

史華偉 劉旭 杜雅薇 齊錫友 董致郅 王玲玲 孟憲慧

·論著·

腦梗死恢復早期實證患者的二級預防模式研究

王嘉麟 邢佳 朱曉晨 郭蓉娟 張允嶺 李麒豫 王椿野 賀立娟 耿東

史華偉 劉旭 杜雅薇 齊錫友 董致郅 王玲玲 孟憲慧

目的比較三種腦梗死恢復早期實證患者二級預防模式的療效，以求最佳治療方法。方法隨機納入腦梗死恢復早期實證患者150例，其中解毒通絡+調攝情志+基礎治療組50例，解毒通絡+基礎治療組50例與單純基礎治療組50例，治療3個月，隨訪6個月，比較3種干預模式對腦梗死恢復早期實證患者的病殘恢復程度、生活質量的影響。結果經秩和檢驗，無論是治療期還是隨訪期，三組在CSS與ADL評分方面差異有統計學意義(P<0.01)。經兩兩比較，解毒通絡+基礎治療組與解毒通絡+調攝情志+基礎治療組的療效均明顯高于基礎治療組，但解毒通絡+基礎治療組與解毒通絡+調攝情志+基礎治療組兩組之間無顯著統計學差異(P>0.05)。結論在西醫治療的基礎上，聯合中醫解毒通絡藥物，能明顯提高腦梗死恢復早期實證患者的臨床療效，減輕病殘程度，改善生活質量，但加用中醫調攝情志法后尚未提高療效，有待探索。

腦梗死恢復期； 二級預防； 毒邪

腦梗死具有較高的致殘率和復發率，其二級預防工作得到廣泛關注[1-3]。長期的臨床實踐證明，中醫藥對腦梗死的防治有著明顯的優勢，尤其是近十年來腦梗死“毒損腦絡”學說的提出[4-5]，極大地推動了中醫病因病機的發展和創新。中風病恢復早期熱、痰、瘀血相互糾結，反復蘊釀質變成毒，敗壞腦絡是腦梗死容易復發的夙根，解毒通絡，給毒邪以出路尤為重要。同時，在腦梗死二級預防工作中，經常發現患者對腦梗死相關知識的片面認識，且常有焦慮抑郁等不良情緒，患者缺乏主動參與二級預防的意識，因此，在藥物治療的同時，有必要嘗試結合中醫調攝情志的各種方法。基于中風病毒損腦絡創新病因病機理論以及中醫心身同治的診療模式，擬探索突出中醫特色的腦梗死二級預防的基層社區干預優化模式。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2010年1月至2013年2月腦梗死恢復早期實證患者150例，其中來源于北京中醫藥大學東方醫院病房和(或)門診的患者100例、北京市懷柔區中醫院的患者50例。將150例腦梗死恢復早期實證患者隨機分為3組，其中基礎治療組50例，解毒通絡+基礎治療組50例，解毒通絡+調攝情志+基礎治療組50例。

治療期及隨訪期共計脫落16例，因此，實際完成例數(PP數據集)為138例：基礎治療組49例，解毒通絡+基礎治療組42例，解毒通絡+調攝情志+基礎治療組47例。

1.2 對象的選擇

1.2.1 診斷標準 (1)符合1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》中的動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷標準[6]。(2)符合國家中醫藥管理局中醫腦病急癥科研協作組共同起草制定《中風病診斷與療效評定標準》(二代標準)[7]。

1.2.2 納入標準 (1)符合診斷標準；(2)年齡在40～75歲范圍，男女均可；(3)發病在2周到1個月之間；(4)神經功能缺損程度屬于中重型：臨床神經功能缺損程度評分標準(CSS)≥16分；(5)采用1994年北京中醫藥大學學報收錄的《中風病辨證診斷標準》[8]，中醫辨證以痰瘀熱標實為主，即火證≥7分，或痰證≥7分，或瘀證≥7分，氣虛證與陰虛陽亢證均<7分；(6)受試者知情并能簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準 (1)短暫性腦缺血發作、腦出血或蛛網膜下腔出血；(2)無高血壓病、糖尿病、血脂異常危險因素；(3)合并有肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重疾病或骨關節?。?4)智能缺陷，或精神病患者，或嚴重耳聾，或昏迷，檢查不能合作者。

1.2.4 剔除標準 (1)不能按方案要求堅持治療者;(2)使用其他解毒或通絡的藥物，如血塞通、銀杏葉等；(3)自愿退出者。

1.3 各組干預方法及隨機化方法

基礎治療組：按照《中國腦血管病防治指南》(簡稱《指南》)二級預防部分，常規服用阿司匹林0.1 g，每天一次，同時服用控制血糖、血脂等危險因素的藥物；

解毒通絡+基礎治療組：除常規持續服用《指南》中的西藥外，在恢復早期開始聯合使用王永炎院士研制的解毒通絡免煎顆粒(梔子10 g、地龍10 g、黃芪15 g、天麻10 g，水煎沖服，日1劑)連續治療3個月，隨訪期基礎治療仍持續進行；

解毒通絡+調攝情志+基礎治療組：除常規持續服用《指南》中的西藥外，在恢復早期開始加用中醫調攝情志法，同時聯合解毒通絡免煎顆粒(梔子10 g、地龍10 g、黃芪15 g、天麻10 g，水煎沖服，日1劑)，連續治療3個月，隨訪期基礎治療仍持續進行。

說明：(1)各組除可以按照指定的藥物外，治療期不得擅自服用其他干擾研究的藥物，如服用血塞通、腦安膠囊等其他解毒通絡藥物；(2)調攝情志的措施：針對患者和家屬對腦梗死二級預防相關知識的匱乏以及片面的認識，統一發放《科學防治，遠離中風，遠離癡呆》健康教育光盤及宣傳手冊，并定期督促效果，以求達到解決患者和家屬存在的共性問題、學習并掌握二級預防相關知識、改變片面認知和不良生活方式的目的。針對患者可能產生的焦慮抑郁等不良情緒，分析該情緒出現的原因，采用移情易性、語言開導等療法，由各中心專門培訓的具有心理咨詢資格的醫務人員進行每周1次的個別心理輔導，目的是幫助患者消除緊張、恐懼、消極的心理狀態，解除思想上的苦惱。

隨機化方法：先用SAS 8.2統計分析系統PROC PLAN過程語句，給定種子數，生成隨機數字表，按照隨機數字表將對應的分組代碼放入按順序編碼、密封、不透光的信封中。當確定受試者合格后，按順序拆開信封并將受試者分配入相應的試驗組。

1.4 觀察和評價

1.4.1 觀察時點 本研究分為3個月的治療期與6個月的隨訪期，因此觀察時點設為治療前以及治療后第3個月(即治療期結束時)與第9個月(即隨訪期結束時)的3次觀察。

1.4.2 觀察指標 病殘程度及生活質量評定[9]：選用1995年全國第4次腦血管病學術會議頒布的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(China stroke scale,CSS)，與評價生活質量的生活質量量表(activities of daily living，ADL)。

1.4.3 療效評定標準 (1)病殘程度指標：神經功能缺損評分減少率=[(治療前CSS評分-治療后CSS評分)/治療前CSS評分]×100%?；救荷窠浌δ苋睋p評分減少91%～100%；顯著進步：減少46%～90%；進步：減少18%～45%；無效：減少<17%或增多18%以上。臨床總有效為基本痊愈、顯著進步、進步患者的總和[9]。(2)生活質量評定：治療后ADL總分下降≥6分為顯效，下降≥3分為有效，下降<3分或上升者為無效[10]。(3)安全性評價：選用血常規、尿常規、肝功能(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶)、腎功能(尿素氮、血肌酐)、心電圖評價用藥的安全性。

1.5 數據整理及統計

(1)數據整理：采用Epidata 3.1軟件，根據調研表項目，構建Epidata數據庫，由數據管理員采用兩人雙機獨立錄入數據，避免數據輸入時可能出現的錯誤。

2 結果

2.1 基線資料比較

三組在性別構成、年齡、病程、CCS積分、ADL積分方面均無明顯統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2.2 總失訪率比較

三組共失訪16例患者，其中基礎治療組4例，解毒通絡+基礎治療組8例，解毒通絡+調攝情志+基礎治療組4例，失訪主要原因為住址變動或更換聯系方式。三組之間總失訪率無明顯統計學差異(χ2=2.24，P=0.33)。

表1 基礎治療組、解毒通絡+基礎治療組、解毒通絡+調攝情志+基礎治療組基線比較

表2 基礎治療組、解毒通絡+基礎治療組、解毒通絡+調攝情志+基礎治療組總失訪率比較

表3 基礎治療組、解毒通絡+基礎治療組、解毒通絡+調攝情志+基礎治療組治療3個月后的療效評價(PP數據集)(CSS減分率)

表4 隨訪6個月后的療效評價(PP數據集)(CSS減分率)

表5 治療3個月后的療效評價(PP數據集)(ADL減分)

表6 隨訪6個月后的療效評價(PP數據集)(ADL減分)

2.3 療效評價與生活質量改善評價

2.3.1 病殘程度改善評價 無論是治療期還是隨訪期后，經Kruskal-Wallis秩和檢驗，三組之間有明顯統計學差異(P<0.01)。經ridit分析法兩兩比較，解毒通絡+基礎治療組與解毒通絡+調攝情志+基礎治療組均與基礎治療組存在明顯統計學差異(治療期χ2=7.98，P=0.0047；χ2=10.24，P=0.0014；隨訪期χ2=8.83，P=0.0030；χ2=15.56，P<0.0001)， 其療效均明顯高于基礎治療組，解毒通絡+基礎治療組與解毒通絡+調攝情志+基礎治療組兩組之間無明顯統計學差異(治療期χ2=0.12，P=0.73；隨訪期χ2=1.88，P=0.17)。(見表3～4)。

2.3.2 生活質量改善評價 無論是治療期還是隨訪期后，經Kruskal-Wallis秩和檢驗，三組之間有明顯統計學差異。經ridit分析法兩兩比較，解毒通絡+基礎治療組與解毒通絡+調攝情志+基礎治療組均與基礎治療組存在明顯統計學差異(治療期χ2=9.61，P=0.0019；χ2=20.92，P<0.001；隨訪期χ2=5.55，P=0.019；χ2=16.38，P<0.0001)，其療效均明顯高于基礎治療組，解毒通絡+基礎治療組與解毒通絡+調攝情志+基礎治療組兩組之間無明顯統計學差異(治療期χ2=2.89，P=0.089；隨訪期χ2=3.61，P=0.057)，(見表5～6)。

2.3.3 三組之間安全性評價 血常規、尿常規、肝腎功(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、尿素氮、肌酐)、心電圖各組治療前后無顯著統計學差異。各組均發生3例不良事件，為白細胞增高——上呼吸道感染，未影響用藥，與用藥關系判斷為肯定無關。

3 討論

腦卒中的二級預防[2-3]指對已經發生一次或多次卒中的患者通過尋找卒中事件發生的原因，治療可逆性原因，糾正所有可干預的危險因素，以達到預防卒中再發的全部過程，其中包括：控制血壓、血糖、血脂、抗血小板、抗凝、手術治療，介入治療以及改變生活方式等。如何促進經過腦梗死急性期后患者的肢體、語言、高級腦功能的恢復，降低致殘率，提高生活質量；如何預防再次卒中的發生等嚴峻的問題擺在每一位醫務工作者、患者和家屬的面前。當代中醫學家們在以往認識的基礎之上，總結臨床經驗，結合大量的臨床探索，提出中風病“毒損腦絡”病機學說，認為“毒邪”是腦梗死起病驟然、加重惡化、難治難愈的關鍵原因。同時，腦梗死患者急性期過后回歸社區，對腦梗死防治相關知識的匱乏或片面，對預防疾病復發的重視程度不夠或者采取的預防措施不利或者出現悲觀失望、對未來失去信心的消極情緒，使其很難積極投身于規范的防治中，這也是導致腦梗死復發的關鍵。

在臨床工作中發現腦梗死恢復早期證型多涉及實邪，如楊國榮等[11]通過中醫辨證治療腦梗死恢復期患者，收集的50例患者中有31例辨證為風痰瘀血，痹阻脈絡證，5例為痰熱腑實，風痰上擾型。宣江雷等[12]對腦梗死恢復期病人癥狀進行聚類分析，發現恢復期患者實證以熱、痰濕為主。以上研究均提示腦梗死恢復期證型仍涉及熱、痰、瘀等實邪，而這些實邪的存在,往往是釀化毒邪的夙根。為充分發揮中醫“解毒通絡”結合“調攝情志”，即心身同治的特色診療模式，本研究遵循循證醫學原則，進行隨機、對照、多中心的規范研究，以探討腦梗死二級預防的最佳干預管理模式，促進基層社區醫院進行腦梗死二級預防的?？平ㄔO和防治水平的提高。

本研究發現，無論是治療期還是隨訪期，經秩和檢驗，三組之間(PP數據集)在神經功能缺損程度改善方面有顯著統計學差異(P<0.01)。經兩兩比較，解毒通絡+基礎治療組與解毒通絡+調攝情志+基礎治療組均與基礎治療組存在顯著統計學差異，其療效均明顯高于基礎治療組，解毒通絡+基礎治療組與解毒通絡+調攝情志+基礎治療組兩組之間無顯著統計學差異(見表3和表4)，而ADL評分也呈現上述趨勢(見表5和表6)，提示在西醫治療的基礎上，聯合中醫解毒通絡藥物的干預，能明顯提高臨床療效，減輕病殘程度，改善生活質量，加用中醫調攝情志法不能再提高療效。各組對血常規、肝腎功能、尿常規、心電圖影響無顯著統計學差異，用藥相對安全。

本研究的不足之處：增加中醫調攝情志治療后尚未進一步提升療效，可能與操作時不規范有關，如對基礎治療組的患者也進行腦梗死相關知識的培訓；同時提示調攝情志的方法需要進一步改進。

本研究為初步研究，不妥之處，望同行指正。

[1]龍發青，蘇慶杰，蔡毅，等.海南省缺血性腦卒中二級預防中抗血小板藥物治療的現狀及影響因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(8)：828-830.

[2]楚長彪，賈建平.再談缺血性腦卒中的二級預防——歐洲缺血性卒中新指南解讀[J].醫學與哲學(臨床決策論壇版)，2008，29(10)：23-26.

[3]劉俊娥，劉俊紅，朱青峰.缺血性腦卒中患者二級預防用藥依從性及其影響因素分析[J].2013，19(14)：2637-2639.

[4]王永炎．關于提高腦血管疾病療效難點的思考[J].中國中西醫結合雜志，1997，17(4)：15．

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[8]國家中醫藥管理局腦病急癥科研組.中風病辨證診斷標準[J].北京中醫藥大學學報，1994，17(3)：42.

[9]中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：381-383.

[10]史洪潤,何峰,竇偉,等.針刺井穴對血管性癡呆患者臨床干預的療效分析[J].第四軍醫大學學報,2009,30(7)：667-669.

[11]楊國榮，韓艦華.中醫辨證治療腦梗死恢復期50例臨床觀察[J].河北中醫，2009，31(1)：14-15.

[12]宣江雷，章正祥，賀丹，等.腦梗塞恢復期癥狀的聚類分析[J].江西中醫學院學報，2008，20(6)：34-35.

(本文編輯：蒲曉田)

Researchonthesecondarypreventionschemesintreatingexcess-syndromecerebralinfarctionpatientsatearlyrecoverystage

WANGJia-lin,XINGJia,ZHUXiao-chen,etal.

Thesecondencephalopathydepartment，DongFangHospitalAffilicatedtoBeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Beijing100078,China

GUORong-juan，E-mail：dfguorongjuan@163.com

ObjectiveTo compare the efficacy of three secondary prevention schemes in treating cerebral infarction patients (early recovery stage) with excess syndrome, in order to achieve the best treatment efficacy.MethodsWe enrolled 150 patients of excess syndrome with cerebral infarction during early recovery randomly,including 50 cases of Jiedu Tongluo+adjust emotion+ foundation treatment group, 50 cases of Jiedu Tongluo+adjust emotion group, and 50 cases of foundation treatment group, who were treated for three months and followed up for six months, to compare the effect on disability degree of recovery and quality of life among the prevention modes of the patients of sthenia syndrome with cerebral infarction during early recovery.ResultsRegardless of treatment or follow-up period，according to rank sum test，there was a statistically significant difference among the three groups score in CSS and ADL (P<0.01).After the pairwise comparison，curative effect of ‘Jiedu Tongluo + foundation treatment group’ and ‘Jiedu Tongluo + adjust emotion + foundation treatment group’ was significantly higher than foundation treatment group, but ‘Jiedu Tongluo + foundation treatment group’and ‘Jiedu Tongluo+adjust emotion+ foundation treatment group’ had no significant between the two groups (P>0.05) .ConclusionBased on Western Medicine, combined with Jiedu Tongluo formula of traditional Chinese medicine, the clinical efficacy in treating excess-syndrome cerebral infarction patients at early recovery stage can be significantly enhanced with disability level lowered, the quality of life improved, but when emotion regulation method was brought in, no better therapeutic effects were achieved.

Cerebral infarction; Secondary prevention; Toxin evil

首都醫學科研發展基金( SF-2009-Ⅱ-07)；2011年北京市科技計劃(Z111100056811040)；北京中醫藥大學創新團隊項目(2011-CXTD-23)

100078 北京中醫藥大學東方醫院腦病二科[王嘉麟、郭蓉娟、張允嶺、朱曉晨、賀立娟、邢佳、耿東、王椿野(博士研究生)、李麒豫(碩士研究生)、史華偉(博士研究生)、劉旭(碩士研究生)]；北京中醫藥大學東直門醫院藥理基地(杜雅薇)；北京市懷柔區中醫醫院神經內科(齊錫友、董致郅)；右安門社區衛生服務中心內科(王玲玲、孟憲慧)

王嘉麟(1982- )，博士，主治醫師。研究方向:中西醫結合防治腦病基礎與臨床研究。E-mail:WJL2008420@sina.com

郭蓉娟(1964- )，博士，主任醫師。世界中醫藥聯合會中醫心理學會常務理事，世界中醫藥聯合會中醫老年病學會常務理事，北京中西醫結合學會精神衛生分會委員，北京中醫藥學會精神衛生專業委員會委員。研究方向：中西醫結合防治精神心理疾病的臨床與基礎研究。E-mail:dfguorongjuan@163.com

R277.7

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.003

2013-10-03)