淺談透熱轉氣法治療斑疹的理論內涵

孫赫 吳栩 李文雄 韋偉標

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淺談透熱轉氣法治療斑疹的理論內涵

孫赫 吳栩 李文雄 韋偉標

中醫學的“斑疹”，為溫病熱邪深入營血之象。歷代醫家治法各有不同，可大體總結為清營養血法、涼血散血法和透熱轉氣法，其中尤以透熱轉氣法最有效，而透熱轉氣法祛邪又以“透”為關鍵，將其向外延伸，可歸納為宣透法，涼透法，養透法。本文從上述“三透法”結合歷代醫家觀點，試述“透”在透熱轉氣法治療斑疹的理論內涵。

透熱轉氣法； 溫病； 斑疹

斑疹，斑為點大成片，有觸目之形，無礙手之質，壓之不退色；疹為小而瑣碎，形如粟米，突出于皮面，撫之礙手，疹退后常有皮屑脫落。正如清·葉香巖在《外感溫熱論》所云：“點大而在皮膚之上者為斑，或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹。”陸子賢在其著作《六因條辨》中說：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱。”可見斑、疹兩者病位、病變深淺有所不同。葉天士曾云“斑屬血者恒多，疹屬氣者不少”[1]5，亦可知斑疹在氣營兩分各有偏頗。但由于臨床常常兩者并見，故合稱斑疹。

1 斑疹病因病機

《內經》云：“有諸內必形于諸外。”故溫病過程中出現斑疹，均提示熱邪于內且深入營血。斑多為熱毒熾盛，郁于陽明，胃熱熾盛，內迫血分，灼傷血絡，血從肌肉外溢而致；疹為風熱伏郁于肺，內竄營分，達于肌膚血絡而成。如清·章虛谷說：“斑從肌肉而出屬胃，疹從血絡而出屬肺。”[2]38可見，斑疹在病位上有肺胃之別。溫病學家治療斑疹，所謂“麻不厭透”，透法為其主要方法。如柳寶詒說:“邪熱郁于血絡，不得外運，其在于肺……則為疹，在于胃……則為斑。”[1]330正因為斑疹乃血分熱郁而成，故可將其作為血熱外達肌膚意欲外出的標志，亦是醫者把握時機透邪于外的機會。

2 透熱轉氣法的來源

葉天士在論述了溫病衛氣營血四類證候的病機,傳變規律及治法時提到“入營猶可透熱轉氣”的治則,在全國高等中醫藥院校規劃教材《溫病學》[2]188解釋為：是指邪熱入營，治宜清營熱、滋營陰，佐以輕清透泄之品，使營分邪熱透轉到氣分而解的方法。此種定義被廣泛接受和推崇，但參考眾多經典醫籍并結合近代醫家思想，筆者認為此種定義略為局限，透熱轉氣法不能只局限于邪在營(血)分的應用，也有清透衛分或氣分熱邪的作用，既可以予邪出路，又可以當邪在衛分或氣分階段時直接驅邪外出。

2.1淵源與發展

透熱轉氣法最早見于《吳醫匯講》，書中收集了葉天士《溫熱論》云“乍入營分，猶可透熱，仍轉氣分而解”。后世醫家據此多局限于溫邪初入營分才能透熱轉氣。王孟英將其輯載入《溫熱經緯》后，篇名為《葉香巖外感溫熱篇》，其文改為“入營猶可透熱轉氣”。明確指出只要邪在營分，就可以用透熱轉氣法，將透熱轉氣法的應用范圍擴大到整個營分[3]。而近代醫家吳錫璜提出了宣透治法：“治溫熱病雖宜用辛涼解，然慮其寒滯，宣透法仍不可少。”[2]188此拓展了透熱轉氣的應用范疇，強調當以邪之不同而施以不同的治法，總以透邪外達為原則。

2.2一枝獨秀

近代溫病大家趙紹琴在臨證中，對“透熱轉氣”之法運用靈活。他認為熱入營分除熱傷營陰表現之外，要辨清有無痰濕、瘀血、停食、停滯等，或疾病治療過程中有無誤補、過用滋膩，或過早使用寒涼藥，導致氣機不暢，妨礙邪熱外達的因素，消除這些因素，使氣機疏通，郁熱透出衛分或氣分而解的方法，就叫“透熱轉氣”[4]。這與清·吳瑭在《溫病條辨·中焦篇》所說的“陽明溫毒發痘者，如斑疹法，隨其所在而攻之”看法一致。可見，經過歷代醫家大量的臨床實踐，透熱轉氣法的內涵愈發豐富，可以應用的領域也隨其“透”邪思想的多種表現形式而拓展，其所包含的內容則更加多樣。

3 熱邪內郁，不能外達則入營，需用透熱轉氣之法

斑疹一病，為熱邪深入營血，熱邪可為外感風熱、暑濕、濕熱、燥熱等入里灼傷陰液，內竄營分，達于肌膚血絡而發斑疹；也可兼伴有食滯、痰飲、血瘀、濕阻等，這些病理產物又可進一步阻礙氣機，入里化熱，又加重邪熱灼傷血絡，使斑疹的病機更加復雜化，可總結為：熱邪內郁，不能外達則入營，內迫血分，灼傷血絡，血從肌肉外溢而發斑疹。對于此類病癥，清營則恐傷正，養陰則慮助邪，涼血則憂寒凝，需用清熱轉氣之法，更應側重于“透”。清營之前需“有痰治痰、有瘀治瘀、有食去食、有濕阻去濕阻”[5]98-129，以消除病因，透邪外出，方可收效。戴天章曰：“時疫發斑，邪熱出于經脈也，雖不及戰汗，亦有外解之機。”[1]1131總之，溫病的過程中出現斑疹，表明邪熱深入營血，卻又是透邪外出的好時機。綜上而言，筆者認為透熱轉氣法可以歸納為宣透法、涼透法和養透法。

3.1宣透法，從“汗之”解宣透之意

即宣散透邪，用于斑疹溫邪初襲，病位在肺衛。運用芳香輕清宣透之品疏泄腠理，透邪外出，但絕非辛溫發汗，葉天士云“在衛汗之可也”其中“汗之”后世多有誤解，認為其意思是病邪在衛應予發汗解表，殊不知解表乃針對傷于風寒表證而言，而對于溫邪在衛，當以疏衛為主，宣其陽以透邪外出。切不可解表求汗而用辛溫，否則傷津損液，不利病愈。筆者認為，葉天士所云“汗之”乃是治療結果，非治療目的，而是像吳鞠通所說“治上焦如羽，非輕不舉”，即是取輕清宣透之品滌蕩肺衛之邪，芳香輕清宣透之品使腠理疏泄，透邪外出，郁開熱清，肺能正常宣發肅降，表清里和，營衛通暢，故微汗而愈，才是宣透法本意，重點在透，不在于辛溫而汗，與葉天士“在表初用辛涼輕劑……透風于熱外”中的“輕”、“透”同義。如斑疹表邪較重或初透未足者。癥見發熱頭痛,咳嗽鼻塞,流涕，舌苔薄白,脈浮,方用葛根解肌湯加減，方中蟬蛻、薄荷、牛蒡子輕清宣透，豆豉、荊芥、葛根辛平宣透；亦有銀翹散、桑菊飲、桑杏湯，藥用金銀花、連翹、桑葉、菊花、竹葉、薄荷清宣疏散以透風熱，用豆豉、荊芥辛散輕宣透邪外達。

3.2涼透法，從“轉氣”探涼透之功

即“透營轉氣”[6]，乃清營透邪、涼血透熱之意，是用輕清涼透之品配以清營涼血之藥，使郁閉營血之邪熱透出氣分而解，或使郁熱分散。此法由涼血散血法變化而來，因其著重“透”邪故又有別于涼血散血法。此法常用于邪熱入營，抑或熱邪瘀阻血分，故曰“透營轉氣”。單用寒涼、苦寒之劑降其營血之熱，未免出現寒冰直接包納血熱的生硬現象，造成營血熱無從外出消散，阻斷其“轉氣”的通路，郁伏于體內而斑疹遷延不愈。治療當在涼透法指導下，以清熱涼血之中配以散血透邪之品，達到瘀熱散解而去、血涼熱透之目的。葉天士在《溫熱論》中對熱入營分證的治法明確指出“入營猶可透熱轉氣”，使邪熱有轉出氣分而解之功，正合斑疹所示邪欲外透之機，忌過用寒涼、苦寒之品使涼冰伏邪氣，造成邪伏不解。如清營湯，犀角、玄參與金銀花、連翹、竹葉配伍，清熱涼血配以輕清透熱，宣通氣機，使營熱外達，透出氣分而解；亦如白虎湯中生石膏就有清熱解肌、達熱出表的作用配以犀角、玄參清營涼血之品即成化斑湯，清氣涼血、透斑外出。

3.3養透法，從“邪戀”談養透之用

4 營熱內熾，寒之則澀而不流，慎用涼血散血之法

涼血散血法本屬清營養陰法的一種特殊情況，因溫病醫家應用較廣，故單獨討論。此法多用于溫熱邪氣深入血分,迫血妄行,動血耗血,吐血,便血,或發斑疹等癥，如葉天士所云：“入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”而此法限于溫病后期血證突出的斑疹。郭謙亨在《溫病述評·溫病辨證施治》中所說“治斑應以清營涼血為主，兼以透斑解毒；在早期斑疹欲出未出之際，忌單純用涼泄的藥物”，提示對于斑疹初期，需將重點放在透邪外出，忌過用寒涼，誠如葉天士所云：“若斑出熱不解者……如甘寒之中，加入咸寒，務在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”又有清代醫家計楠曾曰：“爛喉發癍疹，一遇時感傳染，乘機而發。治之以寒涼之劑，則必至下陷。”[5]106也強調對于時疫斑疹不可用寒涼之品，以免生變。

究其原因，筆者認為多因寒則澀而不流以至邪熱遏伏，出現三焦氣機壅滯，陽氣被遏，反易發生昏迷等急重變證。故對于斑疹，雖有營熱內熾，但須慮寒則澀而不流，慎用涼血散血之法，宜著重透邪外出，故透熱轉氣法中涼透法更為妥當。

5 營熱陰傷，熱邪漸耗傷陰分，才用清營養陰之法

筆者參考眾多溫病名家思想并結合臨床，現將斑疹的發病過程歸納為兩種情況：一種，邪熱性質較為單純，基本按衛、氣、營、血從外到內傳變，但熱勢較重。這種情況病程較長，待熱邪從肺衛不治，按表里三焦入胸入胃入腸，熱邪日久傷陰更甚，以致熱燔血分外發斑疹。如薛生白在《濕熱病篇》中提到的濕熱證，熱邪充斥表里三焦，常用大劑量犀角、羚羊角、生地黃、玄參等。吳鞠通在《溫病條辨》中說到發斑患者可用化斑湯治療，神昏譫語患者可用清宮湯、牛黃丸、紫雪丹等治療，可見此種情況宜用清營養陰之法；另一種，感邪過程較為復雜，由外因(風熱、暑濕、濕熱、燥熱等)夾雜食滯、痰飲、血瘀、濕阻等化熱，抑或邪在肺衛之時，失治誤治，導致氣機壅滯，邪熱迅速入營傷血而發斑疹。這種情況鮮見于醫家論述，其特點是病程較短，病勢急，常常為逆傳。

對于此類病癥，筆者認為，病邪雖已入營但重點在氣分，需用靈活運用“三透法”，透邪外出，即將重點放在消除病因方面，治病求本，方可收效，而非單純清營養陰，反助邪留滯。兩種情況，又以后者多見，且病情緊急，可見在臨床實際情況下，清營養陰法多需配合透熱轉氣法運用。

6 熱邪入營，來路不一，臨證審病，必詳診細參

透熱轉氣法針對斑疹有良好的效果，在于此法“透”字含義甚廣，筆者認為透的目的在于通過因勢利導、引邪外出，達到使邪熱向上向外透達而不至于內陷。“三透法”非屬中醫傳統八法，而是以“透”為指導思想，以靈活結合諸法，已達治病祛邪的目的，所以此法可貫穿于溫病治療的全過程。總之，對于“透”的理解,臨床上須不拘泥于單純辛溫透疹,而更需要對“透”的靈活運用，臨證審病時根據感邪的過程結合邪的來路、成因，詳診細參而制定不同的“透”邪方法，才是透熱轉氣法的精髓所在。透熱轉氣法在斑疹乃至溫病治療上具有重要意義，值得進一步研究和探討。

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[2]林培正,谷曉紅.溫病學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012.

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(本文編輯：秦楠)

510405 廣州中醫藥大學第三臨床醫學院[孫赫(本科生)、吳栩(本科生)、李文雄(本科生)、韋偉標(本科生)]

孫赫(1991- )，2010級在讀本科生。研究方向：中醫學。E-mail：365087705@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.011

2013-09-05)