女性圍絕經期健康大講堂（之二十五）女性更年期常見疾病之一
——乳腺癌（下）

■文 顏嘉楣

橘皮樣皮膚病變：乳腺癌引起皮膚改變可出現多種體征，最常見的是腫瘤侵犯了連接乳腺皮膚和深層胸肌筋膜的Cooper韌帶，使其縮短并失去彈性，牽拉相應部位的皮膚，出現“酒窩征”，即乳腺皮膚出現一個小凹陷，像小酒窩一樣。若癌細胞阻塞了淋巴管，乳腺區域皮膚會發生橘皮樣變化(凹凸不平、有小凹陷和凸起，就像橘子皮一樣)，可揭示乳腺癌的存在。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內并生長，在主癌灶周圍的皮膚形成散在分布的質硬結節，即所謂“皮膚衛星結節”。

腋窩淋巴結腫：大醫院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結轉移。初期可出現同側腋窩淋巴結腫大，腫大的淋巴結質硬、散在、可推動。隨著病情發展，淋巴結逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側腋窩摸到轉移的淋巴結。

乳腺癌的早期診斷

乳腺癌早期往往不具備典型的癥狀和體征，不易引起重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發現。在乳腺門診，醫生了解了病史后首先會進行體檢，檢查雙側乳腺；還會結合影像學檢查，包括乳腺X線攝影（乳腺鉬靶照相）、彩超，必要時也可進行乳腺磁共振檢查（MRI）。乳腺X線攝影是近年來國際上推薦的乳腺癌篩查中的主要方法，可以發現臨床查體摸不到腫塊的乳腺癌，通常用于40歲以上的女性患者，因為此年齡段女性的乳腺對射線不敏感，受到的放射損傷有限，且乳腺密度相對較低，通過乳腺X線片容易發現異常征象。乳腺彩超對人體沒有損傷，對年輕女性、致密型乳腺均較理想。磁共振（MBI）檢查可以發現多灶、多中心的小病灶，是一種早期診斷的影像學檢查方法。最后的確診還需依據細胞病理學（在有條件的醫院）和組織病理學診斷，需在臨床檢查發現異常的基礎上進行活檢，可用穿刺的方法，也可用外科手術的方法，一旦發現癌細胞就馬上采取治療。若患者有乳頭溢液，還可開展一些針對乳頭溢液的檢查方法，如乳管鏡、乳腺導管造影、溢液細胞學涂片等。

應結合患者的臨床表現及病史、體格檢查、影像學檢查、組織病理學和細胞病理學檢查（在有條件的醫院），進行乳腺癌的診斷與鑒別診斷。多數患者是無意中發現乳腺腫塊后來醫院就診的，少數患者是通過定期體檢或篩查被發現乳腺腫物或可疑病變的。對于可觸及腫塊，可采用針吸活檢或手術切除活檢明確診斷。若臨床檢查摸不到腫塊，是靠影像學檢查發現可疑病變，可借助影像學檢查定位進行活檢。病理學檢查是乳腺癌診斷的金標準。

乳腺癌診斷被延誤的原因

乳腺癌的早期發現、早期診斷，是提高療效的關鍵。乳腺位于人體表面，診斷并不困難，但就目前我國醫院統計的資料來看，早期病例仍占少數，哪些原因延誤了乳腺癌的早期診斷呢？

一是女性朋友對醫學科普知識了解不夠，對乳腺癌的臨床特點尚不認識，日常生活中缺少對這一疾病的警惕性。二是早期乳腺癌大多是無痛性腫物，身體可以無任何不適，既不影響生活，也不影響工作。三是少數婦女受陳舊觀念的束縛，思想守舊，羞于查體，不愿意去醫院檢查乳腺。四是圖一時的省事、方便，聽信了個別人的無稽之談，或過于迷信某個儀器的診斷，放松了警惕，不再進一步檢查。五是有些人讀過一些腫瘤的書籍或受周圍人的影響，患了“恐癌癥”，害怕自己患乳腺癌而不敢去醫院檢查。六是生活節奏快，忙于應對一個個新問題，顧不上自己的身體健康，即使有不適，也沒時間去醫院。正是這些錯誤做法使不少乳腺癌患者延誤了早診斷早治療的時機。

乳腺癌的治療

自20世紀90年代全球乳腺癌死亡率呈現出下降趨勢。究其原因，一是乳腺癌篩查工作的開展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌綜合治療的開展，提高了療效。隨著對乳腺癌生物學行為認識的不斷深入，以及治療理念的轉變與更新，乳腺癌并沒有想象中的那么可怕，乳腺癌的治療進入了綜合治療新時代，形成了乳腺癌局部治療與全身治療并重的治療模式。醫生會根據腫瘤的分期和患者的身體狀況，手術、放療、化療、內分泌治療、生物靶向治療及中醫藥輔助治療等多種手段的聯合應用，大大提高了乳腺癌的療效，很多患者即使在發生全身轉移后仍能長期“帶瘤生存”。目前乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。

乳腺癌的外科手術包括乳腺和腋窩淋巴結兩部分。乳腺手術有保留乳房手術（保乳手術）和全乳房切除術。腋窩淋巴結手術有前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃。前哨淋巴結活檢是只切除前哨淋巴結，如果經檢測前哨淋巴結轉移，再進行腋窩淋巴結清掃，這種手術也稱保腋窩手術。保乳手術有嚴格的手術適應證，目前還不是所有的乳腺癌患者都能進行保乳手術。對不適合保乳手術的乳腺癌患者，在切除乳房后，醫生可以采用整形外科技術重建乳房。乳房重建可采用自體組織重建，也可采用假體重建。可以在切除腫瘤手術的同時進行乳房重建，也可在治療結束后，各項復查結果正常時進行重建。進行乳房重建不會影響乳腺癌的整體治療。

對早期乳腺癌采用縮小手術范圍、保留乳腺、加強綜合治療的方法。通過長期觀察和比較，其療效和以往的根治性手術療效相仿。這一治療方法已為西方國家婦女所接受，并已在較大范圍內開展。國內也有許多醫院開展這方面的治療。對中晚期患者廣泛采用綜合治療手段，提高療效。特別是于術前采用輔助化療，使腫瘤縮小甚至消退，再進行手術，手術后再應用放、化療或內分泌治療，使中晚期患者也能長期生存。晚期乳腺癌的治療目的主要是改善病人的生活質量，延長其高質量生存期。對激素受體陽性和病變發展較慢的病人，內分泌治療顯示了其優勢；而對激素受體陰性、腫瘤發展較快的病人，化療應為首選。由于乳腺癌患者可以做激素受體測定，受體陽性的患者，特別是絕經期以后的患者，如果手術證實淋巴結沒有轉移，就可以口服抗雌激素的藥物如三苯氧胺或來曲唑等進行治療，不但療效肯定，而且服用也很方便，不良反應比起化療來也較輕微。

靶向藥物(如赫賽汀)聯合化療有可能成為未來乳腺癌輔助治療的方向。對一種叫HER2的腫瘤標志物陽性的乳腺癌，單用赫賽汀或赫賽汀聯合化療成為首選。赫賽汀聯合化療的生物化療模式已在乳腺癌的術前、術后輔助治療及晚期乳腺癌的治療中取得很好療效，并逐漸成為HER2陽性乳腺癌的標準治療模式，并且在臨床上不斷推廣。

外科手術在乳腺癌的診斷、分期和綜合治療中發揮著重要作用。放療是利用放射線破壞癌細胞的生長，組織其增殖，最終達到控制和消滅癌細胞的作用。手術、放療均屬于局部治療。化療是一種應用抗癌藥物抑制癌細胞分裂，破壞癌細胞的治療方法。內分泌治療是采用藥物或去除內分泌腺體的方法來調節機體內分泌功能，減少內分泌激素的分泌量，從而達到治療乳腺癌的目的。分子靶向治療是近年來最為活躍的研究領域之一，與化療藥物相比，是具有多環節作用機制的新型抗腫瘤治療藥。中醫治療腫瘤強調調節與平衡的原則，通過恢復和增強機體內部的抗病能力，達到陰陽平衡、治療腫瘤的目的。化療、內分泌治療、靶向治療及中醫藥治療，均屬于全身治療。治療過程中醫生會兼顧病人的局部治療和全身治療，對早、中期乳腺癌患者可爭取治愈，對晚期患者可延長壽命，提高生活質量。

乳腺癌的預防

乳腺癌的病因尚不完全清楚，所以還沒有確切的預防乳腺癌的方法。從流行病學調查分析，乳腺癌的預防可以考慮幾個方面：一是建立良好的生活方式，調整好生活節奏，積極參加社交活動，避免和減少精神、心理緊張因素，保持心態平和，保持心情舒暢。二是堅持科學的飲食習慣。多吃富含維生素和微量元素的新鮮蔬菜和水果，限制酒精的攝入，少吃高脂肪食品和燒烤食品。嬰幼兒時期注意營養均衡，提倡母乳喂養；兒童發育期避免攝入過量的高蛋白和低纖維飲食；青春期不要大量攝入脂肪和動物蛋白，加強身體鍛煉；絕經后控制總熱量的攝入，避免肥胖。平時養成不過量攝入肉類、煎蛋、黃油、奶酪、甜食等飲食習慣，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新鮮蔬菜、水果、維生素、胡蘿卜素、橄欖油、魚、豆類制品等。三是堅持體育鍛煉，增強機體免疫力。可以根據自己的年齡和身體狀況，選擇適合自身特點的體育運動項目，持之以恒，必有成效。四是盡量避免電磁輻射和接觸放射線。如，看電視時要距電視機2米以上，烹調食物時要遠離微波爐。五是定期進行乳腺健康普查。如果發現雙側乳房不對稱、乳房有腫塊或硬結、乳房皮膚水腫或凹陷，乳暈有濕疹樣改變，應立即請專科醫生確診治療。在乳腺癌高危人群中開展藥物性預防。六是不濫用保健食品。

補充雌激素不必然導致乳腺癌

更年期女性雌激素下降的危害不只一點點。早期的更年期癥狀還僅僅限于對生活質量的影響。而隨著雌激素的持續下降，女性心腦血管系統、生殖系統等的健康都會受到嚴重的威脅。此外，雌激素減少還可影響腦功能，某些老年女性的老年性癡呆癥也與雌激素減少有關。

雖然雌激素水平低有這么多危害，但是很多雌激素水平低的人卻不愿意補充雌激素。因為，她們認為補充雌激素會導致乳腺癌。事實真的如此嗎？在過去的幾年里，國際上確實有過研究顯示，接受了雌激素補充治療的研究對象，患乳腺癌的人數比沒有接受雌激素補充治療的那一組高。但這些研究目前都沒有得出最終的、獲得醫學界共識的結果，還屬于學術爭論的范疇。在美國的一個很著名研究中，研究人員把女性分成兩組，一組在開始的5年中，有子宮的婦女接受雌激素加孕激素治療；另一組是沒有子宮的婦女單獨用雌激素治療。雌孕激素治療組的乳腺癌風險沒有增加，只是在5年以后，風險才會增加（小于每年0.1%，屬于罕見類別）。而雌激素治療組，7年后的研究結果比對照組乳腺癌的發生率還要低一些，雌激素補充治療并沒有增加乳腺癌的風險。