改良韌帶松解法治療踝管綜合征的解剖學基礎與療效

張昊聰

(解放軍總醫院 骨科,北京,100853)

踝管綜合征又名跖管綜合征,與腕管綜合征相類似。該病是因脛神經或是脛神經分支受到分裂韌帶卡壓所產生的癥候群,脛神經受到內外兩方面的壓迫均可引起踝管綜合征,如脛骨、跟骨等的骨折移位、腱鞘炎及一些血管瘤等都可以對脛神經產生壓迫，使患者的足部與小腿的遠端出現感覺異常，夜間及肢體位置改變時癥狀均可加重。研究[1-2]表明90%的患者表現為肌電圖的改變，因此通過檢查發現患者出現一側或雙側下肢精細感覺異常，足底麻木疼痛的癥狀，并結合肌電圖檢查，就可以確診踝管綜合征。在臨床工作中，對于踝管綜合征的初期患者，作者多建議采用踝關節制動并且使用抗炎類藥物并配合理療和封閉來進行保守治療。但是對于癥狀明顯的患者，應立即采取手術治療[3],但是術式基本局限于切斷分裂韌帶。作者通過借鑒本院關節外科全膝置換時對內外側副韌帶松解的技巧，設計了點狀針刺松解分裂韌帶的新術式，并應用于踝管綜合征的臨床治療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入踝管綜合征患者30例，其中男18例，女12例，年齡20～38歲，病程0.5～4年，其中9例有明確足部外傷史。納入標準：臨床癥狀、X線檢查以及肌電圖表現均符合踝管綜合征診斷。排除標準：患有糖尿病等影響傷口愈合、感染風險高的慢性疾病以及神志不清的患者。臨床表現為足底內側酸脹不適，久立或行走時足底和足跟痛，休息后癥狀緩解或消失，半數患者還有足底和跟骨內側麻木，且足趾皮膚發亮和少汗。8例病程較長者踝管處壓痛明顯，局部可觸及梭形腫物。4例X線片可見距骨內側出現骨質增生。

1.2 手術方法

完善術前檢查。使用局部麻醉或是硬膜外麻醉，消毒、鋪單。起自舟骨結節跖側1 cm處，采用足跟內側弧形切口，不要做切口下分離。使用電刀電凝與足底靜脈和隱靜脈相連的表淺血管，充分顯露深層組織，便于識別分裂韌帶近端與遠端[4]。分離出分裂韌帶，并無菌注射器針頭點狀針刺，邊針刺邊拉長韌帶。根據尸體實驗性手術得出結論：分裂韌帶針刺后最長可延長0.9 cm,最短可達到0.3 cm。踝管內松解滿意后，縫合切口。術后厚敷料加壓包扎，石膏托固定踝關節，1周后拆線，并拆除石膏。術中發現30例患者中有4例距骨內側有骨質增生，小心鑿除，松質骨創面涂少量骨蠟止血。本組術中均見脛后神經明顯受壓，且與周圍組織黏連，肌腱也出現水腫，其中6例出現腱鞘增生肥厚或囊腫，4例形成骨疣。

2 結 果

采用Pfeiffer提出的療效評估法，對30例患者進行術后效果的評分。設定患者患側肢體無痛且功能不受限為優；患者肢體度疼痛且需服用鎮痛藥，無功能障礙者為良；患者術后疼痛未消失且功能受限為差。其中20例患者術后酸脹、疼痛、麻木癥狀消失，走路、跳躍時無不適感，可以迅速恢復正常工作和訓練。8例仍殘留足內側輕度酸脹癥狀，需服用鎮痛藥物維持；2例患者非但無好轉，反而出現腱鞘囊腫復發，再次手術后治愈。Pfeiffer法評價結果示，優20例，良8例，差2例，總有效率為93.3%。

3 討 論

分裂韌帶也作屈肌支持帶，該韌帶彈性差，邊界不清，從內踝起一直延續到小腿的深筋膜。該筋膜下方就是踝管，一種纖維骨性通道。踝管中包含脛后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動靜脈、脛后神經以及拇長屈肌腱。軍隊官兵長期進行軍事訓練，跑跳、軍姿站立等會導致踝管內壁反復摩擦。如果經常發生摩擦，就會使局部組織充血腫脹，甚至因滲出過多而導致組織增生肥厚，形成骨贅等情況[5]。通過踝管的內側或是外側對通道中的脛神經造成擠壓，使患者出現足底部癥狀和體征，如足底內側酸脹不適，久立或行走時足底和足跟痛，休息后癥狀緩解或消失，半數患者還有足底和跟骨內側麻木，且足趾皮膚發亮和少汗。

作者模擬手術了3具新鮮尸體6個踝關節的分裂韌帶，將分裂韌帶作點狀針刺法延長韌帶，獲得實驗數據是該韌帶最大延長長度為0.9 cm,最小為0.3 cm,據此確認分裂韌帶延長的可行性。該手術方法保留了原來韌帶的結構和功能，擴大踝管的同時解除脛后神經受壓狀態，微損傷條件下松解神經、血管和肌腱。

在臨床工作中，對踝管綜合征的早期患者多建議采用踝關節制動，并使用抗炎類藥物及配合理療和封閉的保守治療，大多數患者可以在早期治愈。若保守治療無效，可行手術治療。隨著腕管綜合征的微創手術治療的逐漸成熟，醫生也將微創內鏡技術逐步應用在踝管綜合征的治療中。內鏡操作雖然有出血少,不用止血帶,術后早期可進行功能練習的特點，但踝管的解剖結構與腕管不同，操作空間小，并且各醫院條件良莠不齊，不能廣泛開展。本研究中點狀針刺延長分裂韌帶，術后對足踝功能不遺留任何影響。目前國內外報道的踝管綜合征手術只是切斷分裂韌帶，而本法是針刺分裂韌帶，使其形成細微的網格結構并且逐漸延長，具有損傷小、恢復快的特點。并且該術式設計合理，療效可靠、操作簡單易行。術后厚敷料加壓包扎，打石膏托固定踝關節。3 d后開始進行足趾活動,7～10 d可拆線，進行早期下地行走練習。早期鍛煉避免局部組織粘連，預防復發。應用該手術方法可縮短患者康復時間，降低并發癥的發生率，具有很好的應用前景。

[1]Pfeiffer W H,Cracchiold A.Clinical results after tarsal tunnel decompression[J].J Bone Joint Surg(Am),1994,76A(8): 1222.

[2]宮旭,路來金,豐波.踝管綜合征的診斷和治療[J].中國修復與重建外科雜志,2002,16(6): 418.

[3]陳兆軍,陳寶興,王正文.足踝部常見疼痛的治療方法[J].中華骨科雜志,2004,24: 48.

[4]盧世碧,王巖.《坎貝爾骨科手術學》[M].11版.北京: 人民軍醫出版社,2009: 3969.

[5]陳德松,曹光富.周圍神經卡壓性疾病[M].上海: 上海醫科大學出版社,1999: 7.