腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的預防

于澎靜

(江蘇省揚中市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,江蘇 揚中,212200)

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(AWE)是盆腔外EMT的一種類型，是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠期并發(fā)癥。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，AWE發(fā)病率呈上升趨勢[1]。本研究探討腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的預防措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月—2012年7月本院婦科共收治剖宮產(chǎn)患者120例，年齡21～39歲,中位年齡28歲；平均孕次2.8次，平均產(chǎn)次1.6次；分娩孕周為37～42周,平均(38+5)周。

1.2 方法

在剖宮產(chǎn)手術(shù)時，詳細記錄手術(shù)細節(jié)，如橫切口和縱切口，是否用濕紗布保護切口。根據(jù)切口類型分為橫切口組60例和縱切口組60例。早期進腹后和進宮前未使用濕紗布保護腹壁患者50例，后期經(jīng)改進使用濕紗布保護70例。

1.3 隨訪

術(shù)后1年內(nèi)隨訪，收治子宮內(nèi)膜異位癥患者，進行分組統(tǒng)計，分析剖宮產(chǎn)手術(shù)過程對腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的影響。

2 結(jié) 果

在所有120例剖宮產(chǎn)患者中，共有11例患者出現(xiàn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥,其中剖宮產(chǎn)過程中使用下腹橫切口后患腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥者10例,占該組總患者數(shù)的2.1%; 而縱切口組1例，占該組總患者數(shù)的0.2%。未使用濕紗布保護的患者術(shù)后患腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥者2例,占該組總數(shù)的3.5%，而使用濕紗布保護組僅1例，占該組總數(shù)的0.5%。

11例患者均出現(xiàn)不同程度的剖宮產(chǎn)切口區(qū)域疼痛,與月經(jīng)周期相關(guān)。經(jīng)期腹壁疼痛出現(xiàn)最早時間為產(chǎn)后6月,中位時間1.5年。并伴有周期性變化的觸痛性結(jié)節(jié)或包塊,經(jīng)期內(nèi)增大,經(jīng)后變小。11例患者中查體發(fā)現(xiàn)腹壁切口皮下直徑2～6 cm腫塊，平均4.6 cm。10例腹壁橫切口,切口腫塊，均在切口右側(cè)端，腫塊距切口右側(cè)邊緣約2～3 cm,平均2.5 cm。術(shù)前B超檢查表明，11例患者，腫塊直徑1.2～6.7 cm,平均4.7 cm,各組間無顯著差異。

3 討 論

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥其主要病理特征為異位的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性的出血,伴有纖維組織增生和黏連形成內(nèi)膜。剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥無疑是手術(shù)時將子宮內(nèi)膜組織或細胞帶至切口,直接種植所致，屬醫(yī)源性種植。大量研究[2-4]探討了預防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的細節(jié)，主要集中在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后共3個方面: ① 術(shù)前加強輔導，降低剖宮產(chǎn)率。孕期對孕婦體質(zhì)量進行管理、監(jiān)測，其次向其宣教然分娩的好處，解除孕婦對自然分娩的恐懼感，使其有信心進行自然分娩。具體可采取導樂分娩、無痛分娩，幫助其順利度過產(chǎn)程，來降低剖宮產(chǎn)率; ② 術(shù)中正確操作，減少腹壁“被污染”的可能性。包括進行子宮操作和腹壁操作的器械、紗布、手套等分開使用；術(shù)中不要粗暴娩出胎盤,盡量等其自然剝離，以保證胎盤胎膜娩出的完整性；注意保護子宮切口周圍組織，用紗墊保護切口,擦宮腔及子宮切口的紗布及使用的針線不可再用于其他部位，以減少內(nèi)膜碎片的種植；凡進入宮腔的器械及手套均不能再接觸腹壁切口[5]; ③ 術(shù)后預防性使用激素，堅持母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)可抑制排卵,減少體內(nèi)相關(guān)激素釋放，降低有活性內(nèi)膜組織的反應性。有學者[6]建議產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)且授乳時間應大于6個月，以此預防剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的發(fā)生。

手術(shù)時將子宮內(nèi)膜組織或細胞帶至切口可能存在于手術(shù)過程的各個環(huán)節(jié)。由于普遍認為剖宮產(chǎn)手術(shù)小、易掌握，對手術(shù)的重視程度越來越低,手術(shù)時間越來越短，手術(shù)步驟越做越簡單。值得注意的是以下兩個方面在過去的手術(shù)中普遍注意不夠：一是醫(yī)生只考慮手術(shù)的方便性，根據(jù)自己的站位確定切口的類型，導致子宮下段切口越切越高,腹壁橫切口剖宮產(chǎn)越做越多。另外因橫切口出頭，相對于縱切口困難，使得橫切口的發(fā)病率較縱向切口發(fā)病率高，因術(shù)者站在手術(shù)臺右側(cè)使橫切口右側(cè)較左側(cè)發(fā)病率高；二是多數(shù)醫(yī)院切開腹壁不保護腹壁切口,皮下筋膜層的鈍性分離腹壁切口越來越粗糙,切開子宮下段同時破膜,吸取羊水同時只求快速娩出胎兒,徒手剝離胎盤增多,及常規(guī)進行宮腔擦拭,切口全層縫合均增加子宮內(nèi)膜的損傷,造成子宮內(nèi)膜組織、細胞隱藏、種植于腹壁肪層、筋膜層的概率增大。再者縫合子宮的器械和術(shù)者手套重復使用均可將子宮內(nèi)膜組織、細胞帶至腹壁切口,造成子宮內(nèi)膜種植,形成腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥[6]。本研究表明，如果在進腹后和進宮前采用預防措施，發(fā)病率明顯下降。

焦玉香[5]詳細總結(jié)了沖洗法在預防腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥中的作用。在逐層關(guān)腹過程中用生理鹽水充分沖洗，能有效減少散落子宮內(nèi)膜碎片在切口種植。分析本組資料橫切口中病灶主要位于切口右側(cè)，縱切口位于切口下端,因此在沖洗切口時橫切口應注意沖洗切口右側(cè)，而縱切口應注意沖洗切口下端。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與內(nèi)膜種植有密切關(guān)系，因此預防本病的發(fā)生就要盡量減少內(nèi)膜的種植，手術(shù)的細節(jié)決定了腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的可能性。子宮內(nèi)膜異位癥能有效地進行預防，需要在進行剖宮產(chǎn)手術(shù)不斷總結(jié)經(jīng)驗，減少腹壁被“污染”的可能性，如行橫切口手術(shù)時，尤其需要做好預防；進腹后，切開子宮之前，切口兩側(cè)用濕紗布保護。

[1]樂杰主編.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2008: 325.

[2]Blanco R G,Parit hivel V S,Shah A K,et al.Abdominal wall endometriomas[J].American Journal of Surgery,2003,185(6): 596.

[3]Ding Y,Zhu J.A retrospective review of abdominal wall endometriosis in Shanghai,China[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics,201,121(1): 41.

[4]Capoano R.,Tesori M.C.,Mastroluca E.et al.The primary and secondary endometriosis within abdominal wall[J].Prevention and Research,2013,3 (2): 110.

[5]焦玉香,馬憲敏.沖洗法預防剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥[J].中國婦幼保健,2007,22: 438.

[6]林筠穎.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診治進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(6): 434.