金實教授對類風濕關節炎辨證施治的臨床經驗探析

張旭泓

(南京中醫藥大學，南京，210029)

金實，歷任南京中醫藥大學教授，為博士生導師、國務院特殊津貼專家、第五批全國老中醫藥專家、學術經驗繼承工作導師。金師是我省中醫院風濕免疫科創始人之一，從醫數十載，臨床經驗豐富，筆者有幸跟醫金師，收獲良多，現將金師治療類風濕關節炎的學術思想總結如下，以供探討。

1 病理因素緊扣六端 正虛區分氣血臟腑

類風濕關節炎屬于中醫學“痹癥”“歷節風”范疇，《素問·痹論》云:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也……其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝陽遭陰，故為痹熱?！薄夺t級·雜病》云:“痹非三氣，患在痰瘀。”當代醫家見解卻有不同:馮興華、石志超、張延昌［1－3］教授認為痹證病因非獨外感風、寒、濕、熱，而是由內因的正氣虧虛、氣血不足等與外因的六邪入侵雜至而為此病。戴裕光、周乃玉［4－5］教授均認為“濕”邪為此病的主要病機，又常與風、寒、熱等邪氣聚集交錯，混合而至，從而導致機體經絡閉阻，營衛氣血運行不暢，導致痹病發生。王煥祿［6］教授認為痹證總由外感風寒濕熱等那，痹阻經絡、筋骨，影響氣血運行而為病，同時提出病久容易化熱。王永炎［7］院士提出“新病入絡”的觀點。“新病入絡”指機體體表皮部之絡脈感受邪氣(外邪、伏邪)侵犯。所謂“入”者，由外而內、由旁及里。陳進春［8］教授將痹證分為“初痹”與“久痹”，“初痹”患者多因天氣驟變、起居失常、飲食勞倦等原因誘發，感受風、寒、濕、熱等痹邪，發為風寒濕痹或風濕熱痹;“久痹”痹癥日久，多以內虛為主。汪履秋［9］教授則提出“痹病多寒”，“風為病因之首”，“痹久多夾痰瘀”，“久痹虛實夾雜”的觀點。

金師指出類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)的病理因素當緊扣風、寒、濕、熱、痰、瘀六端，特征如下:風邪，“風為百病之長”“風者，百病之始也”，發病快、變化多，疼痛游走并遇風加重;寒邪，易傷陽氣、凝滯收引筋脈，易表現為冷痛、拘急;濕邪，阻遏氣機，凝滯血脈，常表現為漫腫酸痛麻木;熱邪，雍滯筋脈，病變部位出現紅腫、灼熱，疼痛;RA病久，往往多痰多瘀:腫脹局限、皮下結節為痰;關節刺痛、僵硬、局部瘀斑為瘀。取《金匱要略》“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解”之義，金師還特別指出濕邪在RA的發病過程中起著重要作用［1］。無論內濕、外濕均可流注關節，繼而痹阻于內，或遇風寒熱等外邪，留滯經脈，痹阻氣血，或濕痹衛陽，筋脈失其溫養;或郁而化熱;或濕阻營氣，筋脈失其濡養而攣急。濕聚日久可自身化痰，也可痹阻經脈氣血而成瘀。RA大多病程遷延，日久不愈，耗傷正氣，內舍于臟，形成本虛標實之癥。正虛在辨證時當注意區分氣血不足與肝腎虧虛的不同，根據臨床表現辨析病機，隨癥施治。

2 自擬痹痛方為基礎 結合經方辨證治療

金師認為臨床之癥多較復雜，不可拘泥于書本，當實事求是，辨證論治。金師自擬“痹痛方”:防風、白芷、威靈仙、蜈蚣、甘草，其中:防風味辛、甘，性微溫，祛風解表、勝濕止痛;白芷味辛，性溫，解表散寒、祛風止痛;威靈仙味辛、咸，性溫，祛風除濕、通絡止痛;蜈蚣味辛，性溫，搜風通絡，諸藥合用共奏祛風通絡之功，以此基礎方臨癥加減，療效頗佳。

寒熱錯雜者可合用桂枝芍藥知母湯。金師指出此證型臨床較為多見，是治療類風濕關節炎活動期的常用組方，風邪兼夾寒濕，留滯筋脈，閉阻氣血，癥見肢體關節疼痛劇烈，屈伸不利，病久風寒濕邪化熱傷陰，又可見痛處發熱，苔黃，舌紅?！督饏T要略·中風歷節病》“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”合桂枝芍藥知母湯臨癥加減，取祛風除濕，溫經散寒，滋陰清熱之意:桂枝、麻黃、防風行溫散之功，白芍、知母行養陰之效，附子、白術助陽除濕于內，生姜、甘草調味和中，合而用之奏以溫經散寒、祛風除濕、滋陰清熱。

內外皆寒者可合用麻黃附子細辛湯?；颊咚伢w陽虛，又感寒濕之邪，內外皆寒，癥見面色白，畏寒，手足不溫，怕冷，口唇色淡，口淡無味，手足冷痛，遇寒加劇，苔薄白，舌質淡?！秱摗ど訇幈碜C》:“少陰證，始得之，反發熱，脈沉者。”合麻黃附子細辛湯加減，取助陽解表，溫經散寒之意:麻黃、細辛發汗以散外寒，附子補火助陽以驅內寒;而外寒入侵尤甚者，伏陰于里，癥狀較重，可合以大烏頭煎祛寒止痛。

熱象重者可合用白虎加桂枝湯。風濕熱邪壅滯筋脈，氣血閉阻不通，癥見局部灼熱疼痛，痛不可觸，伴有發熱、惡寒、汗出等癥狀。苔黃膩，舌質紅，脈滑數?！督饏T要略·瘧病脈證并治》:“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之?！焙习谆⒐鹬訙p，取清熱通絡止痛之意:生石膏、知母清熱除煩，桂枝疏風解肌通絡。此外，金師指出，如有皮膚紅斑者，可選加牡丹皮、赤芍等清熱涼血;如熱毒熾盛者可加黃柏、黃芩、水牛角等清熱涼血。

血虛邪留者可合用當歸芍藥湯。痹癥日久不愈，癥見面色蒼白、唇色爪甲淡白無華、頭暈目眩、肢體麻木、筋脈拘攣、心悸怔忡、失眠多夢、皮膚干燥、頭發枯焦，舌質淡，苔薄白少津，脈細。多因陰血不足，筋脈失于濡養，治以調和氣血，行滯化瘀。當歸，補血活血，調經止痛，潤腸通便;芍藥，養血斂陰，補而不膩，柔肝緩中，止痛收汗。

氣血兩虛者可合用黃芪桂枝五物湯。久病不愈，必會耗傷氣血，以致氣血不足，癥見關節疼痛漫漫，倦怠乏力，精神萎靡，面色萎黃，指甲干裂，肌膚麻木不仁，苔薄白，舌質淡紅，脈細?！督饏T要略》:“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！焙宵S芪桂枝五物湯加減，取調養營衛，祛風散邪;益氣溫經，和血通痹之意:黃芪補氣固衛，芍藥養陰補血，桂枝調和營衛。

3 依據疼痛部位、臨癥特點隨癥加減

金師指出，臨癥之時當依據疼痛的部位、特點，隨癥加減:伴有頸椎病及頸肩臂不適疼痛者選加葛根、桑枝等;肢體腫脹局限，麻木重著，皮下結節者選加天南星、白芥子、半夏、僵蠶等;關節變形者選加油松節、天南星、桃仁、白芥子等;小關節疼痛者選加小通草、土貝母、貓眼草等;足跟痛者選加懷牛膝、骨碎補;上肢疼痛不利者選加姜黃、桂枝、羌活等;下肢疼痛不利者選加川牛膝、獨活、木瓜等;腰部疼痛者選加桑寄生、續斷、杜仲等;筋脈不利，有牽拉感者選加伸筋草、木瓜、薏苡仁等;游走性或全身性關節疼痛者選加尋骨風、烏梢蛇、海風藤等;疼痛較甚，可酌加制川烏、制草烏、徐長卿、全蝎、蜂房、延胡索、馬錢子、雷公藤、雞血藤、青風藤等;濕邪甚者選加羌活、獨活、蒼術、薏苡仁、晚蠶砂、防已、木瓜等;瘀象明顯者選加地鱉蟲、水蛭、莪術、三棱、虎杖、當歸、鬼箭羽等;血虛者選加當歸、芍藥、地黃、阿膠、雞血藤等;血沉高者選加生石膏、黃柏、知母、連翹。

4 病案舉例

某，女，42歲，2012年04月24日初診?；碱愶L濕關節炎10余年，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史、藥物性肝損史，曾在多家醫院住院治療，先后服用甲氨蝶呤，來氟米特，雷公藤多苷片等多種藥物，但都因為肝損原因而停止用藥，治療效果甚微，現僅服醋酸潑尼松片10 mg，qd，癥狀改善不明顯，患者行動困難，對治療已喪失信心?？滔?患者精神抑郁，左肩關節疼痛明顯，左外踝足跟腫脹疼痛，雙手近指關節亦有腫痛，疼痛部位膚溫較高，晨僵大于1 h，伴胸悶，納欠香，大便1～2次/d，質稀，苔薄黃膩，舌紅，脈細弦。輔助檢查:CRP:15.7 mg/L，ESR:32 mm/h，RF 42.7 U/mL，AST 26 U/L，ALT 26 U/L，γ － GT 3.2 U/L，B 超:肝脾胰(－)，膽壁毛糙。X線片:左足跟骨質增生(2012.3.25)。金師指出類風濕關節炎診斷明確，其病機為:風寒痹阻，寒熱錯雜，兼有脾胃虧虛，治以祛風除濕，清熱散寒，兼以健脾益胃，方選:痹痛方合桂枝芍藥知母湯加減。

藥用:防風10 g、白芷 12 g、威靈仙 20 g、蜈蚣 3條、桂枝 10 g、白芍 30 g、黃柏 10 g、蓮子心 12 g、徐長卿30 g、獨活12 g、小通草8 g、制川烏、制草烏各6 g、砂仁 5 g、陳皮10 g，14 劑，1 劑/d，水煎服40 min，早晚各1次，飯后服用。

患者服用14劑后，肩、足跟關節疼痛已緩解，但下肢多處皮下結節，觸痛，部位不固定，左足外踝紅腫疼痛，納欠香，口苦，大便1～2次/d，苔脈如前。其病變為濕熱下注而左足紅腫疼痛，痰瘀互結故見皮下結節，治以清熱除濕，化痰散瘀，重新擬方防風10 g、白芷12 g、威靈仙20 g、蜈蚣3 條、黃柏10 g、川牛膝 10 g、牡丹皮10 g、赤芍、白芍各12 g、延胡索12 g、生薏苡仁30 g、連翹15 g、秦艽15 g、僵蠶12 g、法半夏 10 g、陳皮10 g。

按:患者初診時證屬寒熱錯雜，故予以痹痛方合桂芍知母湯加減達清熱化濕，寒濕邪重，疼痛明顯，故加用制川烏、制草烏、徐長卿祛風散寒止痛;下肢、手指關節又有腫脹疼痛，加用獨活引經下行，小通草通利小關節;佐以陳皮、砂仁調和脾胃。復診時，疼痛癥狀緩解，繼以痹痛方控制本病，配以清熱化濕，化痰散結，用以牛膝引經下行;黃柏、生薏苡仁、赤芍、白芍、延胡索、連翹、秦艽清熱化濕止痛;牡丹皮、僵蠶、法半夏化痰散瘀，陳皮兼顧脾胃。

后患者左足跟疼痛緩解，皮下結節減少，觸痛減輕，重回信心，行動已無大礙，肝功能正常，血沉，C反應蛋白基本正常，長期門診治療，隨訪至今，病情尚穩。

［1］韓穎.馮興華教授治療類風濕關節炎經驗探析［D］.北京:北京中醫藥大學，2012.

［2］李享輝.石志超教授治療類風濕性關節炎拾萃［J］.實用中醫內科雜志，2009，23(11):11 －12.

［3］王智明.張延昌治療類風濕關節炎經驗［J］.中醫雜志，2009，50(6):497－498.

［4］方勇飛.戴裕光教授學術思想及治療類風濕關節炎的經驗研究［D］.中國人民解放軍軍醫進修學院:中國人民解放軍軍醫進修學院，2009.

［5］張秦.周乃玉學術思想和臨床經驗總結及“痹玉康Ⅰ號”方治療中晚期寒濕痹阻型類風濕關節炎的臨床研究［D］.北京:北京中醫藥大學，2012.

［6］張立新.王煥祿老師學術思想與臨床經驗總結及宣痹通絡湯治療濕熱痹阻型類風濕關節炎的臨床研究［D］.北京:北京中醫藥大學，2012.

［7］李梢.王永炎院士從“絡”辨治痹病學術思想舉隅［J］.北京中醫藥大學學報，2002，25(1):43 －44.

［8］陳靜.陳進春教授診治類風濕關節炎的經驗總結［D］.北京:北京中醫藥大學，2012.

［9］汪悅.汪履秋治療風濕病的學術思想與臨證經驗［C］.中華中醫藥學會風濕病分會2010年學術會論文集.2010.13(3，4):387－388.

［10］金實.類風濕關節炎治療四法則［J］.江蘇中醫藥，2008，40(1):6 －7.