周德生教授辨治多發性硬化的學術見解及臨床經驗

曾 榮 王 燕 胡 華 寇志剛

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院神經內科，長沙，410007)

周德生教授任湖南省中西醫結合學會心腦血管病學會副主任委員，湖南省醫學會神經內科專業委員會委員，從事神經內科臨床、科研、教學工作二十余年，對于多發性硬化的中西醫結合治療有其獨到的學術見解和豐富的臨床經驗，取得了滿意的治療效果。2009年5月至2011年12月期間診療多發性硬化患者的42例269診次，茲總結介紹如下。

1 多發性硬化病機特點

多發性硬化是以一種以腦或脊髓白質炎性脫髓鞘為主要病理特點的自身免疫性疾病，主要表現為視力障礙，肢體無力，感覺異常，共濟失調，口齒不清，眩暈，大小便功能失調等自主神經功能障礙，精神癥狀及認知功能障礙等，癥狀因人而異，嚴重程度也不盡相同，有些癥狀可能會減輕或消失，消失后也可能再次發作，或者產生新的癥狀，體現出空間和時間的多發性;病情繼續惡化，最后可使患者吞咽困難，致殘及臥床不起。其以女性為多發，男女發病比例為1∶2，復發－緩解型多發性硬化是臨床最常見的類型［1］。

周教授根據其多年臨床經驗，總結出多發性硬化以視力障礙為主表現為視力下降、視野缺損的屬“視瞻昏渺”“弱視”;以肢體無力或癱瘓、共濟失調、感覺異常為主的屬“痿癥”“骨繇”“麻木”“眩暈”;以汗腺、膀胱、直腸、性功能障礙為主的屬“汗癥”“遺尿”“癃閉”“便秘”“陽痿”;有精神癥狀及認知功能障的屬“郁病”“癡呆”。其病因病機不外三端:1)內因為主。先天不足，稟賦虛弱，髓海空虛，氣化不及兼氣機紊亂，風毒濕燥痰瘀諸濁邪內蘊，或胎毒內蘊，更易與濁邪交冱，蓄勢待發。2)外因啟動。凡外感六淫、疫毒，或不潔食物、藥物、毒物、疫苗、蟲咬等，無論從口鼻或奏理而入，皆傷形氣，引動邪伏。3)其他如妊娠分娩、外傷動擾、七情內傷、勞逸過度、環境調適失和等皆為廣義外因，致氣機紊亂，或產生濁邪，或引動伏邪。明李延《醫學入門》指出:“諸髓皆屬于腦，下至尾骶，皆精髓升降之道路也。”“督脈起于下極之俞，并于脊里”，起著輸送精髓充實于腦和總督諸陽氣的作用，從而成為精髓與陽氣升降出入腦的通路，故多發性硬化的病位在奇恒之腑中所說的腦、髓和督脈，多發性硬化為標實本虛之證，本虛以脾腎虛為甚，兼及心肝虛，故肢體痿廢不用，眩暈麻木，視弱視岐;加以感受濁毒之邪為標實，故病情纏綿難愈，且反復發作。《素問·生氣通天論》載:“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿。”濕性重濁，脾虛濁毒日久，或從熱化或從寒化，土不生金，木乘水侮，木火橫逆生風，濕濁滂流生痰，由經脈而傷及筋肉內傳腑臟，故變癥叢生，使病情更加復雜化。多發性硬化的病機特點為虛實夾雜，彼此消長，流注無序。由于奇恒之府藏而不瀉，奇經氣血由經絡滲灌，臟腑為機體功能之發軔，故一且外因啟動內因，外邪招搖，濁毒內生，濁毒裹結，耗傷氣精。濁邪流注虛位，此虛彼實，此實彼虛，故病灶多發、范圍不定、病情反復、類型不一、纏綿難愈。濁邪內蘊閉結成痹;濁邪流注數變若風，然流注之處必成虛邪裹結之地，故亦為痹。因此，多發性硬化的中醫病名仿《素問》“腦風”“眾痹”“腦髓消”等，周教授以“腦髓痹”稱之［2］。周教授通過對223例多發性硬化患者的四診資料統計分析，發現其辨證分型以濕熱阻絡、氣血虧虛、瘀阻經絡為多見［3］。

2 多發性硬化用藥特點

采用頻數分析和R型聚類分析對42例多發性硬化患者269診次的處方用藥進行統計學處理，總結出周教授治療多發性硬化的用藥頻數，其按頻數(次)由高到低排序具體如下:白花蛇舌草(189)、石楠藤(164)、連翹(141)、甘草(113)、青葙子(112)、白僵蠶(104)、白茅根(99)、南沙參(91)、忍冬藤(89)、黃芪(85)、生地黃(85)、茯苓(76)、木瓜(75)、全蝎(75)、土茯苓(74)、黃芩(72)、石菖蒲(69)、玄參(68)、膽南星(64)、天竺黃(63)、虎杖(62)、藿香(58)、桃仁(57)、地骨皮(56)、黃精(54)、密蒙花(54)、佩蘭(53)、法半夏(53)、桑枝(50)、萆薢(49)、川牛膝(46)、薏苡仁(44)、鉤藤(43)、王不留行(40)、七葉一枝花(39)、紅花(36)。主要分類為清熱解毒、芳化濕濁，益氣健脾、養陰益腎以及祛風、熄風、利尿、瀉下、化濁、解毒、化痰、活血等。

運用中醫理論對統計結果進行分析，周教授治療多發性硬化的藥物配伍規律治療總綱為急則治其標，緩則治其本，標本兼顧。急性發作或復發者當清熱解毒、芳化濕濁為主，兼顧癥狀而配伍祛風、熄風、利尿、瀉下，緩解期則益氣健脾、養陰益腎為主，兼顧癥狀而配伍化濁、解毒、化痰、活血，且以標本兼顧貫穿始終。

2.1 清熱解毒兼化濕，芳香化濕兼清熱，使濕熱毒邪同時化解 周教授治療多發性硬化使用清熱藥的平均頻率為31.3%，其中多為清熱解毒類藥物，君藥多擇用白花蛇舌草、連翹、青葙子三味藥物。其中白花蛇舌草清熱解毒力雄，且有利濕化濁之功效，兼顧清熱利濕兩端，在組方用藥中占主導地位，多配伍白茅根、土茯苓、薏苡仁、虎杖、七葉一枝花、鴉膽子;或者配伍于芳香化濕類藥物如常用藥對藿香與佩蘭，以其辛散芳香之性，散表邪化里濕，促進脾胃功能運化，消除濕濁。特別是鴉膽子苦寒有小毒，歸大腸、肝經，清熱、燥濕、解毒，民國張錫純有每服二十五粒，極多至五十粒的經驗，《醫學衷中參西錄》謂:“鴉膽子，性善涼血止血，兼能化瘀生新”，“鴉膽子不但善利下焦，即上焦有虛熱者，用之亦妙”。周教授治療多發性硬化急性發作或復發者使用鴉膽子(5～10 g)與配方中藥同煎內服，謂鴉膽子大苦大寒為濕濁熱毒之要藥，入三焦亦入心包腦絡，入氣分亦入營血，臨床應用時必須以舌苔黃厚膩或灰厚膩為指征，并注意其不良反應。連翹者入心、肺二經，善清心火，散肺熱，祛上焦之熱毒，多配伍黃芩、梔子、忍冬藤、蓮子心、青蒿;再者本病多侵及目系，而至眼痛、眼脹、視力改變，故周教授多用青葙子入肝經，清肝瀉火以明目，多配伍密蒙花、谷精草、菊花、鉤藤、青黛、龍膽草、蟬蛻。其熱邪灼傷陰津者，配伍生地黃、白芍、南沙參、黃精、石斛、玉竹、玄參，清熱涼血養陰，更防止清熱化濕傷陰。

2.2 益氣健脾，兼養陰益腎，乃培本固源大法 周教授治療多發性硬化使用益氣養陰健脾補腎藥的平均頻率為31.1%，周教授主張本病之肢體無力，活動障礙，責之于脾，脾者在體合肌肉而主四肢，且為后天之本，氣血生化之源。脾病則肢體痿軟無力，故此用甘草、黨參、黃芪、茯苓益氣健脾，配合南沙參、黃精養陰生津。其中較大劑量使用甘草(10～30 g)，甘草在本病緩解期中除了有益氣健脾、調和諸藥之功效外，還有發揮出其緩急止痛之能，對于四肢攣急疼痛有很好的緩解作用。兼腎虛者，選擇配伍生地黃、玄參、杜仲、桑寄生、紫石英、淮牛膝、何首烏。

2.3 根據辨證情況，靈活配伍利尿、瀉下、祛風、化痰、活血藥物 利尿藥物如通草、車前草、白茅根、葶藶子等;瀉下藥物如大黃、草決明、火麻仁等;祛風藥物如防風、荊芥、桑葉、菊花、天麻、鉤藤、白僵蠶、全蝎等;化痰藥物如天竺黃、膽南星、石菖蒲、法半夏、浮海石等;活血藥物如桃仁、紅花、王不留行、川牛膝、川芎、乳香、沒藥等。病程日久每見痰瘀互結痹阻脈絡，周教授主張治療上多用藤莖類藥物驅風通絡，如石楠藤、忍冬藤、海風藤、首烏藤、威靈仙、秦艽、木瓜、萆薢、桑枝等，特別喜用石楠藤(30～60 g)，石楠藤辛溫歸肝脾經，主要有祛風濕、舒筋絡、強腰膝、除痹痛之功效，為治療多發性硬化重要藥物。

2.4 隨癥加減 由于本病的在時間上及空間上的多發性，故其在臨床表現上亦呈現出多樣性，周教授根據不同的病癥情況，予以相應的藥物加減對癥治療。神智障礙者，擇用人工麝香、人工牛黃、熊膽、竹瀝、姜汁之類;運動感覺障礙者，擇用石楠藤、忍冬藤、首烏藤、海風藤、雞血藤、絡石藤、威靈仙、桂枝、姜黃、皂角刺等，以及白僵蠶、全蝎、蜈蚣、白花蛇、土鱉蟲等;麻木震顫或者有束帶感者多用雞血藤、全蝎、白僵蠶等;感覺冷或痛者多用延胡索、桂枝、乳香、沒藥、三棱、莪術、紫石英、附子等;尿便失禁者，擇用炙麻黃、五味子、五倍子、金櫻子、益智仁、桑螵蛸、雞內金、鹿角霜、山藥、烏梅、龍骨、訶子等;尿便困難者，擇用車前子、牽牛子、葶藶子、漢防己、大黃、芒硝、番瀉葉等;視力障礙者，擇用青葙子、密蒙花、蟬蛻、谷精草、牛蒡子、夏枯草、晚蠶沙等;吞咽構音障礙者，擇用石菖蒲、遠志、桔梗、木蝴蝶、穿山甲等;共濟失調者，擇用人參、紫河車、益智仁、鹿茸、龜甲、鱉甲等;抑郁者多用柴胡、炒橘核、甘松、合歡皮、玫瑰花、郁金、九香蟲等;睡眠障礙者多用生牡蠣、珍珠母、龍齒、龍膽草、首烏藤、酸棗仁、柏子仁等。

2.5 結合藥性理論選藥組方 如鹿茸、黃芪、細辛、附子、枸杞子入督脈;巴戟天、川芎、王不留行、檳榔、丹參入沖脈;穿山甲、防己、澤蘭入陽蹺脈;黃芪、桂枝、茴香入陽維脈;人參、黃芪、靈芝益氣;黃精、何首烏、石斛滋陰;淫羊藿、鎖陽、鹿茸溫陽;阿膠、當歸、干地黃補血;白芷、細辛、連翹疏風;白花蛇、蜈蚣、川烏搜風;白蒺藜、鉤藤、天麻熄風;犀角、鴉膽子、檳榔、忍冬藤、山海棠、雷公藤解毒;川牛膝、川芎、穿山甲、天南星、萆薢、木瓜祛瘀痰濁毒而能升降，故周教授臨床治療多發性硬化以歸奇經藥物、動物類藥物、藤類藥物、辛香類藥物為常用藥物。

2.6 通過現代藥理研究選藥組方 多發性硬化為自身免疫性疾病，其免疫應答主要體現于T細胞介導的細胞免疫和B細胞介導的體液免疫。根據現代藥理研究某些中藥有免疫調節作用，為方便多發性硬化患者間斷或長期臨床應用，這些中藥或其有效成分制劑如雷公藤多苷片(雷公藤［4］)、昆明山海棠片(昆明山海棠［5］)、草烏甲素片(烏頭［6］)、正清風痛寧片(青風藤［7］)、羚羊角膠囊(羚羊角)、首烏片(制何首烏［8］)、濃縮北芪片(黃芪［9］)、人參片(人參)、人胎盤片(紫河車)、靈芝片(靈芝)等也常作為輔助用藥選擇。

3 結語

多發性硬化是一種慢性病，目前西醫治療多發性硬化以糖皮質激素、大劑量免疫球蛋白、β－干擾素、免疫抑制劑為主［10］，以減少癥狀復發、減緩疾病進程、提高生活質量為目的。急性發作或復發者采用中西醫結合治療方法，緩解期可以單用中醫治療方法;短期用藥采用中藥湯劑，長期用藥采用丸劑、膠囊劑、片劑、顆粒劑。周教授認為多發性硬化使用激素治療時或治療后，以陰虛燥毒論治;使用免疫抑制劑治療時或治療后，以陽虛濕毒論治;血漿置換治療后內毒銳減，以陰陽兩虛論治。臨床上，結合多發性硬化的病理生理、病程、分型、伴發疾病和西醫治療經過，參照中西醫結合治療經驗，可以大大提高多發性硬化的治療效果并減少其后遺癥。

［1］吳江.神經病學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2010:236－246.

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