腹腔鏡與開腹根治性全胃切除術治療老年性Ⅱ、Ⅲ型胃食管結合部癌的近期療效比較

蘇志堅，林 周

(江蘇省無錫市第三人民醫院，江蘇 無錫，214000)

1997年Goh等[1]首次報道了腹腔鏡胃癌D2根治術在進展期胃癌(AGC)治療中的應用，并取得了良好的療效。此后由于腹腔鏡手術不僅能達到傳統開腹手術相同的手術切除范圍及淋巴結清掃范圍，更具有后者不具備的創傷小、手術視野好、恢復快等特點[2]。腹腔鏡手術在胃癌治療中開始發揮舉足輕重的作用，腹腔鏡胃癌D2根治術應用于進展期胃癌在技術上逐漸被學術界認可。1987年德國學者Siewert首次提出了食管胃結合部腺癌(AEG)這一概念，將位于食管胃連接部(齒狀線)上下5 cm 范圍內的腺癌統稱為AEG，并根據癌腫主體部位與賁門的關系將AEG分為3型。Ⅰ型AEG原則上應參照食管下段癌的治療原則，由胸部外科醫師施行手術。Ⅱ、Ⅲ型AEG 通常應由腹部外科醫師按照胃癌的治療原則進行根治性全胃切除術[3-4]。根治性全胃切除術是目前的胃癌根治術式中消化道重建范圍較大的一種術式，老年患者對開腹手術的耐受性較差。本研究回顧性分析2009年7月—2014年5月在本院行腹腔鏡根治性全胃切除術37例(腹腔鏡組)，與同期行開腹根治性全胃切除術(開腹組)55例的一般資料、手術相關指標和術后恢復的相關指標資料進行比較分析，以探討和評價老年性Ⅱ、Ⅲ型胃食管結合部癌采用腹腔鏡根治術全胃切除術的安全性和優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集無錫市第三人民醫院胃腸外科2009年1月—2014年5月收治的83例接受手術治療的Ⅱ、Ⅲ型胃食管結合部癌資料。術前均行胃鏡病理確診為Ⅱ或Ⅲ型胃食管結合部癌，并行胸片、GI、腹部CT、盆腔超聲進行臨床分期。結合患者的意愿選擇行腹腔鏡或開腹手術。腹腔鏡手術的適應證: ① 一般情況能夠耐受手術; ② 無遠處轉移; ③ 腫瘤直徑<10 cm，漿膜層受侵面積<10 cm2; ④ 無淋巴結轉移灶融合并包繞重要血管和(或)腫瘤與周圍組織器官廣泛浸潤; ⑤ 患者知情同意。病例排除標準: ① 伴有遠處轉移; ② 未行D2淋巴結清掃; ③ 腹腔鏡中轉開腹。

1.2 手術方法

腹腔鏡組:氣管插管全麻。患者取頭低足高、兩腿分開仰臥位，術者站于患者左側。采用五孔法，臍下緣切口刺入氣腹針建立 CO2氣腹，壓力維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar作為觀察孔。左肋緣下腋前線12 mm trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍、右肋緣下鎖骨中線及右肋緣下腋前線分別置入5 mm trocar為輔助操作孔。30°腹腔鏡經臍部觀察孔進入腹腔，常規探查，注意肝臟、腹腔及大網膜有無明顯轉移，明確腫瘤位置以及是否侵犯漿膜。切除大網膜、全部胃、食管下段及十二指腸球部部分；清掃淋巴結包括1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、12a、14v組淋巴結。胃的游離、胃周血管的處理及淋巴結清掃可以參考《日本胃癌規約》。完成上述操作后，于上腹正中切口長約5～7 cm，荷包鉗離斷食管，直線切割閉合器切斷十二指腸，切除全胃標本，做食道空腸Roux-en-Y吻合。開腹組：采用標準胃癌D2根治術，參照《日本胃癌公約》進行手術。

1.3 觀察指標

手術相關指標：手術時間、切口長度、出血量、清掃淋巴結數目。術后恢復指標：術后肛門排氣時間、首次進流質時間、下床時間、術后C-反應蛋白降至正常時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標比較

腹腔鏡組手術時間為(239.42±38.46) min，與開腹組手術時間(181.73±33.25) min相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組切口長度為(5.54±2.18) cm，與開腹組切口長度(23.05±3.36) cm相比較短，差別有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組出血量(153.85±52.64) mL，與開腹組出血量(241.32±46.22) mL相比較少，差別有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組清掃淋巴結數(22.51±6.5)個，與開腹組(24.15±7.1)個相比無顯著差異。

2.2 術后恢復指標的比較

腹腔鏡組術后排氣時間(3.59±1.01) d，與開腹組術后排氣時間(4.47±1.03) d相比較短，差別有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組術后首次進食流質時間(4.94±0.97) d，與開腹組術后首次進食流質時間(5.97±0.91) d相比較短，差別有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組術后首次下床時間(3.75±0.54) d，與開腹組術后首次下床時間(4.96±0.37) d相比較短，差別有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組術后C反應蛋白降至正常的時間(6.48±0.91) d，較開腹組(7.89±0.87) d短，差別有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著中國人口結構的老齡化，老年胃癌患者數量也有逐年增加的趨勢[5]。老年患者生理器官與細胞功能發生退變，代償能力和免疫力低下，生理儲備能力下降，術前并存多種慢性疾病。因缺乏特異性癥狀，早期確診率低，就診時多屬中晚期。老年胃癌好發部位較高，Ⅱ、Ⅲ食管胃結合部癌占65%以上[6]。因此，多數人都認為老年患者對手術的耐受性必然有所降低，從而導致圍術期危險因素增高，術后并發癥也相應增加，這部分患者的手術療效總體上并不樂觀[7]。

Matsuhita 等[8]研究認為，年齡不是影響手術的絕對因素，生理年齡和合并癥的重要性遠遠超過實際年齡。Saif等[9]的薈萃分析表明，可切除的老年人胃癌仍需手術治療為主，可獲得與年輕患者相同的生活質量及生存期。因此目前胃癌最佳治療方案是采取以手術為主的綜合治療。而對于老年患者，術前系統病情評估和對基礎疾病的有效控制，并通過多學科聯合制定圍術期治療方案是保證手術成功的關鍵因素。

腹腔鏡手術的微創優勢已得到廣泛的認可，新版的日本胃癌治療規范已接受腹腔鏡胃癌根治術為早期胃癌的標準治療案之一。對于進展期胃癌，雖然腹腔鏡胃癌手術目前還存在一定爭論，尤其是遠期療效仍有待于大樣本多中心的隨機對照研究結果。但近期大量的研究[10]結果表明，進展期胃癌行腹腔鏡胃癌D2根治術能達到與開腹手術相同的淋巴結清掃效果，其對腫瘤的根治性已得到了越來越多的認可，而腹腔鏡手術的創傷小、恢復快的優勢，使得腹腔鏡胃癌D2根治術越來越多的用于老年胃癌患者。

多篇文獻研究[11-12]認為老年人胃癌腹腔鏡手術是安全可行的，術后并發癥發生率低于開腹手術。Chiu等[13]研究發現老年人腹腔鏡胃癌術后并發癥發生率與非老年人相當，腹腔鏡手術并不增加并發癥的發生。Hwang等通過對行腹腔鏡手術的老年與非老年胃癌患者的對比研究[14]顯示，老年人胃癌腹腔鏡手術的術后恢復與非老年人比較差異無統計學意義。Kunisaki等通過對130例腹腔鏡與81例開腹手術的老年胃癌患者的研究，發現手術較開腹手術術中出血少、術后疼痛輕、恢復肛門排氣時間早、平均住院時間短，具有明顯的微創優勢，認為老年人行腹腔鏡胃癌手術同樣可以有良好的微創效果和近期療效[10]。

老年胃癌患者的重要器官功能常儲備差，術前有合并癥及長時間的全麻手術打擊使重要器官的代償功能進一步下降，加之外科創傷造成的免疫功能的進一步降低，可導致老年患者并發癥的增多。而腹腔鏡手術與開腹手術相比，創傷更小、對腹腔內臟器及生理功能擾亂輕、炎性反應輕，對胃腸道手術患者免疫功能影響更小，更利于老年病人內外環境的穩定[15]。Han等[16]的研究也表明腹腔鏡手術對老年人機體免疫功能影響小、術后炎性反應較輕，免疫功能恢復更快，利于減少術后心肺并發癥的發生。這與本文的結果一致，表明腹腔鏡手術能降低老年人胃癌根治術后并發癥的發生率，利于老年胃癌手術患者的順利康復。

Ⅱ、Ⅲ食管胃結合部癌(AEG)作為胃癌的一種類型，高發于老年患者，根治性全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合是主要的手術重建方式，而傳統開腹手術的創傷大，恢復慢，并發癥多。隨著腹腔鏡設備的改進和手術操作技術的提高，腹腔鏡胃癌根治術已越來越廣泛應用于臨床。腹腔鏡胃癌根治術具有微創、術后恢復快、炎性反應輕，對病人免疫功能影響小等優勢，在與開腹手術具有相同腫瘤根治效果的同時，可減少老年患者全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合并發癥的發生是安全可行的。

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