基于治未病理論的《金匱要略》虛勞病診治思維和步驟分析

杜 倩 李成衛

（北京中醫藥大學基礎醫學院中醫臨床基礎系，北京，100029）

基于治未病理論的《金匱要略》虛勞病診治思維和步驟分析

杜 倩 李成衛

（北京中醫藥大學基礎醫學院中醫臨床基礎系，北京，100029）

“治未病”理論在《黃帝內經》和《難經》中均被作為預防原則，而該理論在《金匱要略》中則經歷了從預防意義進一步被發展為治療原則并成為該著作重要的診治體系的過程。應用原著中明確提出的方法對原文進行分析研究，其結論無疑更客觀、可靠。《金匱要略》中虛勞病與現代中醫內科中虛勞的含義有所不同。文章以仲景“治未病”理論試分析《金匱要略》中虛勞病的原文思考及診治步驟疾病思路，以期擴展對《金匱要略》原文的理解方法，豐富現代辨證論治體系的內容。

治未病；金匱要略；虛勞；診治思維

《金匱要略》（簡稱《金匱》）之所以能成為中醫學經典，除了成書年代久遠所賦予的時間優勢之外，更得益于他獨特的診治體系。“治未病”理論作為預防原則見于《黃帝內經》（簡稱《內經》）和《難經》，現代將其稱之為“中醫學獨特的預防醫學理論”，被人們廣泛應用于養生與保健［1］。在《內經》《難經》的基礎上，張仲景對該理論進行繼承與發展，表現為“治未病”在《金匱》中不僅是一個預防原則，更是一個超越預防含義的基本治療原則［2］，并將其應用于對原文疾病的診治。與傳統已病治療原則相比，“治未病”理論無疑是診治疾病的一種新思路與方法。

1 “治未病”理論含義的發展

1.1 “治未病”在《金匱》以前的出現 “治未病”在《內經》中的兩處出現［3］：《素問·四氣調神大論》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”《素問·刺熱》曰：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤……病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病。”故在《內經》中“治未病”的內容屬于未病先防。《難經》五十三難曰：“經言上工治未病，中工治已病，何謂也。然，所謂治未病者，見肝之病，則肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪也。故曰，治未病焉。”倡導不治既病之臟，而先實既病臟氣過盛所克之臟，屬于既病防變范疇。《金匱》繼承《內經》《難經》中該理論預防原則的思想，有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”以回答“上工治未病何以？”的設問［4］。

1.2 “治未病”在《金匱》中的發展 《難經》中“肝病傳脾”的“治未病”為肝病實，木氣盛則克土而傳脾，當先實脾，在《金匱》中沿用《難經》中的內容，又提出“四季脾旺不受邪，即勿補之。”認為脾不旺時，肝木病實易傳脾土當先實脾，而脾旺時雖見肝病，因脾不受邪無需補脾。之后的“治未病”內容亦列有肝病虛亦補脾，原文：“脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行……金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不再用之”。提出肝病虛時，除運用酸苦補助之法治療，還可以通過治療未病、無病的脾，間接助心、抑肺腎最終幫助肝病虛恢復，達到治療肝病的目的。與之前的已病防傳預防意義不同，此時的補脾已經做為“治肝要妙”［5］，對五臟的影響關系應用更靈活、更廣泛，同時極具意義的是“治未病”的含義在此時已經是超越了預防意義的中醫原創的治療原則。

“治未病”理論在《金匱》第一篇《臟腑經絡先后病脈證并治》中即提出，并成為該著作中重要的診治體系之一。“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“問曰：病有急當救里、救表者，何謂也？”“夫病有痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”。可見仲景獨特的治療疾病方法，其“治未病”含義包括“辨治已病”與“辨治未病”兩部分內容［6］。其對“治未病”的應用至少有三種：第一，預防性治療傳變過程中將生之“未病”；第二，預防性治療所服方藥可能導致的“未病”；第三，是根據整體狀態先治療病癥轉化過程中本不會波及到的“未病”。

總之，《金匱》的“治未病”既是預防原則更是治療原則，且該思維貫穿于《金匱》全書各篇。現代意義上的虛勞與《金匱》中虛勞含義有所不同，下面將以《金匱》中虛勞病為例，用“治未病”理論分析闡釋和驗證原文中思考、分析及診治步驟。

2 《金匱》中虛勞的“治未病”診治思維及分析

2.1 《金匱》中“虛勞”的含義 “虛勞”一詞出自《金匱》［7］，但現代虛勞與《金匱》中虛勞所指有所不同。在《諸病源候論》《圣濟總錄》等文獻分析中，虛勞的含義包括因氣血、臟腑虛損所致的多種病癥（即虛損），以及相互傳染的骨蒸、傳尸（即癆瘵）。現代中醫內科對虛勞的定義偏于虛損。《金匱》中虛勞的獨特在于：首先，《金匱》中虛勞不同于內科中的所指的慢性病癥導致的全身虛損的虛證，而是強調人的整體有虛的狀態［8］，因此將氣血不足引起的血痹列在一篇之內，病性為虛實夾雜，甚至以實為主。其次，虛勞一篇多處用到“男子”“男子平人”“夢失精”，故該病對象主要為“男子”，勞亦主要指房勞。與此同時，對于“男子平人”亦可根據“脈大為勞，極虛亦為勞”的脈證來判斷屬于虛勞。對此《醫宗金鑒》有云：“此皆欲作虛勞之候，故有如是之診也。”

2.2 虛勞之已病分析 《金匱》之虛勞病既以整體有虛的狀態為主，對于虛之病因及治療，中醫藥有豐富的理論和臨床經驗。病因病性方面，《內經》中：“邪之所湊，其氣必虛”“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”［9］指出致病有內因與外因，虛為內因，《景岳全書·傳忠錄》認為：“虛實者，有余不足也。”指出虛為不足，虛勞專著《理虛元鑒》總結了虛勞六因。《金匱》在前人所述“虛”的基礎上又有因虛招致夾風，因虛而致血瘀等虛實夾雜的論述。在治療方面，《內經》曰：“實則瀉之，虛則補之。”《難經》中有：“虛者補其母，實者瀉其子。”此言治病大抵是有虛則補、有實則瀉，同時輔以五行相生相克理論。《金匱》之“治未病”是在多種選擇中選擇更容易耐受的方法，并不單純拘于“虛則補之”，其背后思考正是《金匱》中診治體系的獨特之處。

2.3 虛勞之未病分析 “治未病”理論在該病原文的應用可概括為三個方面：第一，直接方面，表現在根據全身狀態決定治療兼癥而不是治療主癥的“治未病”，如原文薯蕷丸的應用中，證見“虛勞諸不足，風氣百疾”，虛為痼疾，為緩為里，風為卒病，為急為表，理應祛風為首，但祛風藥物辛散，易傷正氣而使虛加重，故此方以丸劑并調理脾胃為主而把祛風治療放于輔助地位。第二，間接方面，表現在運用陰陽、表里或五行之間的關系，如前文所舉肝虛補脾之法，又如滋陰以瀉熱之法，原文酸棗仁湯應用治療“虛煩不得眠”，有熱有火應清熱瀉火，但瀉火恐傷陰而使虛更甚，故此方以補益肝血養陰而瀉火。第三，其他方面，如原文小建中湯證中見到“夢失精”“四肢酸疼”明顯腎虛之象，伴有“里急”，思及補易傷胃加重“里急”癥，且脾胃不健則氣血生化乏源，加重全身虛勞，因此放棄或暫緩對腎虛的治療而選用小建中湯，朱丹溪將此概括為“補腎不如補脾”，就是為防止補而害胃而直補中氣的“治未病”反映。

3 《金匱》虛勞病余方原文診治步驟分析

3.1 桂枝加龍骨牡蠣湯證 條8原文：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精，脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”

已病：失精家有虛勞，以失精為主要表現的一派腎氣虧虛之象為主，同時有心陽不足引起的失眠。

未病：對年輕男女而言，補腎反而更傷腎，故原文沒有用常規補腎填精的方劑，亦可推知傳統腎虛治療并沒有起到理想效果。補陰則礙陽，溫陽則傷陰且易引動相火［10］，故此時首務，當調和陰陽。君火寧靜則相火不躁，上下交通，《內經》有：“損其心者，調其營衛”。以桂枝湯調心陽寧君火以安相火；兼龍骨、牡蠣潛鎮固澀，全方交通心腎，使陰內守而陽固密。

步驟：夫失精家（已病，虛勞），少腹弦急，陰頭寒（已病，陰精虧損日久，陰損及陽），目眩，發落（腎精虧虛，腎氣不足），脈極虛芤遲（補陰則礙陽，溫陽則傷陰，日久陰陽兩虛），為清谷，亡血，失精，脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交（相火引動，繼而引動心火，心腎不交），桂枝加龍骨牡蠣湯主之（未病，寧君火為主方以安相火，兼斂精）。

3.2 八味腎氣丸證 條15原文“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”

已病：虛勞，見“腰痛，少腹拘急，小便不利”腰痛與腎陽虧虛之附子證。

未病：有明顯附子證，但附子止痛溫陽而傷陽助火，又思之“善補陽者，必陰中求陽”。故用八味腎氣丸陰陽互生，陰中求陽，使諸癥自愈。方中重用干地黃，輔以山藥、吳茱萸補腎陰化腎氣；澤瀉、茯苓淡滲利濕；牡丹皮清虛熱，補中有瀉，補而不膩；桂枝、附子振奮陽氣，在諸補陰藥中，溫而不燥。

步驟：虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者（已病，明顯附子證，但暗含房勞相火妄動之意），八味腎氣丸主之（未病，于陰中求陽，補中有瀉）。

已病：虛勞重有干血。中焦脾胃運化受累，故腹滿不能食。因虛致瘀，瘀阻致虛。

未病：虛勞病重，但補虛易助瘀熱而反傷正氣，故以祛局部之瘀為首要。此方雖集四蟲、干漆、桃仁等祛瘀活血破血，積久干血非此莫除也，大黃蒸，用量微，合芍藥、黃芩、杏仁、甘草濡干潤燥，遠非桃仁承氣湯、抵當湯輩猛攻峻下也，尤其重用生地黃滋液補虛，又煉蜜為丸緩中養正，緩中補虛是也。

步驟：五勞虛極羸瘦（已病，虛勞極重），腹滿不能飲食（胃氣有損，湯藥難進），食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡榮衛氣傷（虛勞日久，兼夾他癥他邪）；內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑（內有干血），緩中補虛（未病，有虛宜補，有邪宜攻，全身虛勞重，補易助瘀熱反傷正氣），大黃蟲丸主之（祛瘀為要，注意進食不易與顧護人體正氣，丸緩久服，以觀后效）。

4 討論

本文明確了“治未病”在《金匱》原文中的治療意義。而“治未病”原則在現代其實已經被廣泛應用于具體疾病的臨床治療，尤其是在治療疑難雜癥方面，極具臨床指導意義［11］。如當代著名老中醫沈紹功就將該原則用于治療腫瘤病［12］，當今醫學界治療腫瘤病普遍采用清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結等峻猛之法，而沈教授創新性的提出“以胃氣為本”，考慮患者正氣，臨床治療效果明顯［13］；有醫者受啟于“治未病”的治療意義，在臨床治療糖尿病時堅持糖絡并治，既要治糖，更要治絡，發現對糖尿病有很好的治療和控制作用［14］；有專家運用中醫“治未病”的理論，以扶正為主，補腎為輔，對癥治療，提高了艾滋病患者生存質量［15］。治未病”思想在乳腺癌抗復發轉移治療方面也有相關文獻報道［16］等。由以上內容可以看出，“治未病”的治療意義已不言自明。

本文闡釋了仲景“治未病”思維，并以該思維為基礎以虛勞為例分析驗證了仲景在《內經》《難經》“治未病”理論的擴展內容及其創新應用，這種探索性的診治思維首先豐富了《金匱》的診治體系，發展了辨證論治的內容。其次，從新角度對已有思維方法的發展應用進行研究和闡釋是對經典研究思路的大膽創新，延展了今后對于《金匱》以及其他經典著作的研究角度和方法方向。最后，具有創新性和探索性的思維方法，在這個飛速發展的社會大背景下無論是對我國中醫古代文獻的研究還是對發展現代中醫藥理論體系而言無疑都具有積極而遠大的意義。

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（2014-03-30收稿 責任編輯：曹柏）

Analysis of Diagnosis and Treatment Thoughts on Consumptive Disease in Jingui Yaolue Based on the Theory of“Preventive Treatment of Disease”

Du Qian，Li Chengwei
（Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

The theory of“preventive treatment of disease”is regarded as a kind of precautionary principle in Neijing and Nanjing，and it is inherited and extended in Jingui Yaolue to be a kind of system of disease diagnosis and treatment.It is more objective and reliable applying the clear method to analyze the diagnosis，the treatment ideas and steps in original.The meaning of consumptive disease described in Jingui is diffident from what the modern Chinese medicine explains.This paper analyzes the original contents in Jingui and seeks for diagnosis and treatment thoughts using the theory of“preventive treatment of disease”so as to expand the understanding of original contents in Jingui and to enrich the modern system of diagnosis and treatment of the disease.

Preventive treatment of disease；Jingui Yaolue；Consumptive Disease；Thoughts on diagnosis and treatment

R222.3

A

10.3969j.issn.1673-7202.2014.12.008

國家中醫藥管理局重點學科基本科研課題（編號：2013-ZDXKKF-03）

杜倩（1989—），女，河北石家莊人，北京中醫藥大學基礎醫學院2012級碩士，助教，研究方向：張仲景診治體系的歷史與臨床應用研究和“肝藏血主疏泄”的理論與歷史研究，E-mail：853080215＠qq.com

李成衛（1971—），男，河北保定人，醫學博士，副教授，碩士研究生導師，研究方向：張仲景雜病辨證論治體系研究和“肝藏血主疏泄”的理論與歷史研究，Tel：（010）64286994，E-mail：lichengw＠126.com