原發腎小球源性蛋白尿的中醫治療

付 天 昊

（北京同仁堂中醫醫院住院部，北京，100051）

原發腎小球源性蛋白尿的中醫治療

付 天 昊

（北京同仁堂中醫醫院住院部，北京，100051）

蛋白尿是腎臟疾病的主要臨床表現之一，而蛋白屬中醫“精微”之范疇，蛋白尿形成的病機主要是本虛標實，正虛邪實。本虛主要是脾、腎、肺、肝四臟功能失調，標實有外感、濕熱、瘀血、情志等因素。臨床上以補益脾胃、補腎固澀、益氣補肺、和血調肝、清熱除濕、活血化瘀等方法辨證治療腎小球源性蛋白尿，取得顯著的療效。

腎小球源性蛋白尿；中醫；辨證論治

在臨床表現為蛋白尿的疾病中，以慢性腎小球腎炎所導致的蛋白尿最為常見。蛋白尿不僅是一種臨床癥狀，更是導致腎功能衰減的重要原因之一。目前，現代醫學對于腎小球源性蛋白尿的治療主要依賴于糖皮質激素、細胞毒藥物、ACEI和ARB類等藥物，存在著療程長、易復發、藥物不良反應多、療效不滿意等諸多問題。腎臟疾病患者多求助于中醫藥治療，中醫文獻中雖無蛋白尿的明確論述，但結合蛋白質在體內的代謝過程，我們發現，飲食入胃，經脾運化，再由肺輸布周身，形成人體所需要的蛋白質，成為人體的精華物質之一，與中醫所說的“精氣”“精微物質”的概念類似。由此可見，蛋白尿可根據其表現歸于精氣下泄的范疇。廣大中醫師在臨床工作中積累了豐富的治療原發腎小球源性蛋白尿的經驗。現擷其主要者綜述如下。

1 病機闡發

1.1 脾腎虛損 鄭平東[1]教授認為尿中蛋白屬于人體精微物質范疇。在人體中，腎為“封藏之本”，“受五臟六腑之精而藏之”；脾主統攝，主升清。不論腎不藏精、脾不攝精或脾不升清，均可導致精微物質下泄而出現蛋白尿。因此將腎小球源性蛋白尿的主要病機總結為脾腎虛損，認為脾失統攝、清氣下陷和腎失藏精是腎小球源性蛋白尿發病的直接機理。

1.2 肝肺失調 時振聲[2]教授論治腎性蛋白尿時，在重視脾腎的基礎上，更強調了調整肝、肺兩臟功能在腎小球源性蛋白尿治療中的重要性。肝主疏泄，肝臟疏泄功能的障礙是導致腎不藏精的主要因素之一。肺為水之上源，主宣發水谷精微，功能“宣膚、充身、澤毛”。若肺失宣降，則水谷精微不能輸布全身，下注膀胱，發為蛋白尿。

1.3 邪瘀互阻 葉景華[3]教授則根據臨床經驗，提出腎小球源性蛋白尿主要病機為脾腎虛弱為本，濕、熱、痰、瘀等邪氣和病理產物互結于內影響臟腑功能為標，并認為以脾虛為主者病情較輕，以腎虛為主者病情較重。

1.4 風邪侵襲 黃文政[4]教授根據腎小球源性蛋白尿病勢纏綿，時輕時重的特點，提出了蛋白尿從風論治的觀點，外風可祛風勝濕，內風宜息風解痙，對于長期難愈的蛋白尿多加用蟲類藥以搜風，常取得較好的臨床效果。

1.5 微型癥瘕 呂仁和[5]教授在總結前人經驗的基礎上，結合絡病理論及腎臟病理學研究進展，提出了腎絡微型癥瘕學說，認為腎絡微型癥瘕的形成是腎小球源性蛋白尿發病的直接原因，提出氣滯、血瘀、癥瘕的病理發展過程。

2 辨證論治

2.1 補腎澀精以塞其流 腎主藏精，五臟六腑之精氣皆藏于腎。腎氣足則精氣內固，不足則精關不固。張炳厚[6]教授選用地龜湯加味直探本源，配合養精、固澀之品，常取得滿意療效。劉寶厚[7]教授自擬參芪地黃湯以補腎益氣澀精，王曰美[8]主任醫師常用五子衍宗丸加味治療腎不固澀而導致的蛋白尿者，療效亦佳。

2.2 健脾益氣以養化源 脾主運化，為后天之本，氣血生化之源。脾氣虛弱，則精微物質不能正常的轉輸，無力充養腎精；脾虛失攝則精微外泄。王曰美[8]主任醫師常用參苓白術散、補中益氣湯加減治療表現為脾氣虛弱或中氣下陷的蛋白尿患者；用實脾飲加減治療表現為脾陽不足伴水腫明顯的蛋白尿患者。

2.3 補肺祛風以杜誘因 肺主一身之表，肺衛不固，則外邪入侵，常為腎小球源性蛋白尿的誘因。且肺為水之上源，治水而不治肺，非其治也。時振聲[2]教授提出了益肺、宣肺、清肺、潤肺諸法用于治療肺衛不足，外邪留連而導致的蛋白尿者。常用方劑如玉屏風散、人參敗毒散、銀翹散、自擬杏仁滑石湯、竹葉石膏湯等。

2.4 調肝和血以平疏泄 肝主疏泄，肝臟功能失調則疏泄不暢，導致脾運失常、腎不固澀，而出現蛋白尿，故治肝之法不可廢。時振聲[2]教授提出了疏肝、養肝、平肝諸法用于治療因肝失條達引起蛋白尿者，與其余諸法合用，常有很好的療效。常用方劑如柴胡疏肝散、四物湯、羚角鉤藤湯等。

2.5 清熱化濁以治其標 濕熱之邪是生成蛋白尿的重要因素。葉傳蕙[9]教授特別強調“濕熱不除，蛋白難消”，多以八正散加減以清熱利濕，療效顯著。黃文政[4]教授多以黃連解毒湯、五味消毒飲加味治療濕熱彌漫三焦者；以萆薢分清飲治療濕熱阻于下焦者；以羌活勝濕湯加味治療風濕襲表者。

2.6 通利水道以潔凈府 腎司二便，小便不利，發為水腫是腎小球源性蛋白尿的常見伴發癥狀。《景岳全書·腫脹》篇說：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎水化于氣，故其標在肺水惟畏土，故其制在脾。”因此，保持水道通暢是治療腎小球源性蛋白尿的關鍵之一。王曰美[8]主任醫師強調治療中要始終配合健脾滲濕、宣肺利水、溫腎化濕之品，以提高療效。

2.7 活血化瘀以通腎絡 久病入絡，久病成瘀，瘀血阻絡，干擾腎關，則固澀失調。徐嵩年[10]教授根據《景岳全書》“血者，水谷之精也。源源而來，生化于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎”的論述，選用活血化瘀藥物配合溫陽、養血、理氣、通腑、利水、固澀、解毒等藥物對治療頑固性蛋白尿，療效較好。呂仁和[11]教授以微型癥瘕形成為主要病理過程，按病變進展的不同階段分別運用行氣散結、化痰祛瘀、活血消癥方藥進行治療。

3 特色用藥

王耀獻[12]教授認為頑固性蛋白尿常出現水病及血，久病入絡的見證，是腎絡微型癥瘕形成的主要標志，應在辨證的基礎上配合運用活血化瘀法可使頑固性蛋白尿獲得好轉甚至轉陰，提出病邪入絡之初，當師法越鞠丸之意，配合活血化瘀、引藥入絡之品，如當歸、丹參、紅花、赤芍等。并認為如靈芝、冬蟲夏草等藥物用于此期既可補虛以祛邪，又可延緩腎纖維化的進展。后期則應重用蟲蟻搜剔通絡之法，師法大黃蟲丸重藥緩投之意，選用水蛭、虻蟲、土鱉蟲、鱉甲等品。

劉寶厚[7]教授常選用山藥、菟絲子、杜仲、墨旱蓮、山茱萸、沙苑子、女貞子等藥物以平補陰陽；選用桑螵蛸、益智仁、芡實、蓮須、荷葉、烏梅炭等藥物以收斂澀精。

葉景華[3]教授結合實驗研究結果，認為黃芪能對阻抑血清性腎炎的發病、提高血漿白蛋白、延緩高膽固醇血癥的發生，對尿蛋白有一定的消除作用，尤適用腎小球源性蛋白尿偏于脾腎氣陽虛者；鹿銜草具有益腎祛風活血之功，而無辛燥傷陰之弊，可固精止漏而無戀濕聚水之害，與黃芪相配合，是較為有效的消除尿蛋白藥物。

王瑞道[13]主任醫師將腎小球源性蛋白尿的治療分為祛濕、化瘀、補益三法，清腎中濕熱多選用用薏苡仁、黃柏、石韋、白花蛇舌草等；祛腎中瘀血多選用三七、丹參、益母草、地龍、水蛭等；消尿中蛋白多選用黃芪、桑螵蛸、芡實、柿子葉、覆盆子等。

黃文政[4]教授治療長期難愈的蛋白尿多選用蟲類藥加入諸藥中，如輕者加用蟬蛻、僵蠶，中等程度者加用地龍、烏梢蛇，嚴重者加用全蝎、蜈蚣等，多取得滿意療效。

鄭平東[1]教授治療蛋白尿尤其推崇山藥，認為其不但可以健脾腎，而且具有收澀作用，可有效減少蛋白尿的排出。同時還多選用山茱萸，認為其補中有澀、澀中有補，不但可以達到補腎的目的，而且還具有直接收澀蛋白尿的作用。對濕熱內蘊導致的蛋白尿兼見腰痛者，虎杖為必用之品，認為其既可清濕熱，又可活血化瘀定痛；且多與鬼箭羽配合應用，因鬼箭羽具破血之功，與雷公藤同屬衛矛科植物，降尿蛋白效果顯著。

張炳厚[6]教授在腎小球源性蛋白尿的治療中，選用地黃、龜甲以滋腎陰，五子衍宗丸加減以養腎氣，茯苓、石韋、澤瀉、滑石、土茯苓、土大黃以利水化濁，白術、蓮子肉、甘草、山藥以健脾收攝，治療腎小球源性蛋白尿療效可靠。

王克勤[14]等以牛蒡子為主藥，治療腎小球源性蛋白尿，亦常取得滿意療效。

綜上所述，腎小球源性蛋白尿病機以腎、脾、肝、肺功能失調為本，以風、濕、熱、痰、瘀互阻于內為標。治療上雖各位名家思路不同，但均以補益脾腎，調節肝肺為主，配合祛邪化瘀之治。只有本著辨證論治的原則，強調個體化治療，強調整體把握病情的變化，才能有希望達到更好的療效。

[1]楊愛國.鄭平東治療慢性腎炎蛋白尿經驗[J].山東中醫雜志，2003，22（9）：368－369.

[2]肖相如.慢性腎炎蛋白尿的證治經驗[J].遼寧中醫雜志，1998，25（3）：99－100.

[3]王莉珍.葉景華論治腎性蛋白尿的經驗[J].陜西中醫，1996，17（10）：368－369.

[4]袁紅霞，林嫦娥.黃文政教授治療頑固性蛋白尿經驗總結[J].天津中醫藥，2003，20（5）：18－19.

[5]王耀獻，劉尚建，付天昊，等.腎絡微型癥瘕探微[J].中醫雜志，2006，47（4）：247－248.

[6]張炳厚.神醫怪杰張炳厚[M]，北京：中國中醫藥出版社，2007.

[7]戴恩來.劉寶厚教授診治蛋白尿的經驗[J].甘肅中醫學院學報，1995，12（4）：16.

[8]于淑軍，于麗霞.王曰美治療腎病蛋白尿的經驗[J].山東中醫雜志，1998，17（1）：33－34.

[9]楊彥，魏明剛，何玉華.葉傳蕙教授診治腎性蛋白尿經驗[J].四川中醫，2001，19（5）：4－5.

[10]劉怡如.徐嵩年治療蛋白尿經驗簡介[J].江西中醫藥，1995，26（6）：326.

[11]王惠英.呂仁和教授治療慢性腎炎蛋白尿的經驗[J].實用中醫內科雜志，2000，14（l）：1－2.

[12]王耀獻，劉尚建，付天昊，等.腎絡微型癥瘕三態論探析[J].北京中醫藥大學學報：中醫臨床版，2010，17（3）：17－18.

[13]呂貴東，楊慶臣.王瑞道治療慢性腎炎蛋白尿臨床經驗[J].光明中醫，1997，12（6）：27－28.

[14]王克勤.牛蒡子治療腎性蛋白尿[J].中醫雜志，1997，38（10）：581－582.

（2013－04－13收稿 責任編輯：洪志強）

Chinese Medicine Treatment on Primary G lomerular Proteinuria

Fu Tianhao
（In-patient Department，Beijing Tongrentang Chinese Medicine Hospital，Beijing 100051，China）

Proteinuria is one of themain clinical symptoms of kidney disease，and according to traditional Chinesemedicine，protein attributes to the category of“subtlematter”.Pathogenesis of proteinuria is formed mainly from two aspects，which are root vacuity and tip rep letion，as well as healthy energy deficiency and evil excess.The root vacuity includes functional disorders of spleen，kidney，lung，and liver.The tip repletion includes factors such as external infection，dampness heat，blood stasis，emotion.Clinical treatmentusually utilizemethods of tonifying spleen and stomach，supplementing kidney and securingand astriction，boostingqiand nourishing lung，harmonizing blood and adjusting liver，clearing heat and eliminating dampness，activating blood and transforming stasis to cure primary glomerular proteinuria which shows satisfactory therapeutic effect.

Glomerular proteinuria；Chinese traditionalmedicine；Diagnosis and treatment

R259；R692.6

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.07.037

付天昊（1981.12—2014.05），漢族，中醫腎病專業主治醫師