老年孤立性肺結節的定位方法及進展

劉彥國

近年來，隨著影像技術的發展，尤其是多排螺旋CT在臨床上的廣泛應用，老年患者肺內小結節和肺內磨玻璃樣影(GGO)的檢出率日益上升［1］。由于肺內小結節的惡性概率隨年齡增長而明顯升高，因此對于老年患者，需積極采取外科手術處理。胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)是一種微創、安全、有效的診斷及治療手段，診斷準確率近100%，肺楔形切除可完整切除病灶［2］。越來越多的老年肺小結節患者能夠盡早接受手術活檢和治療，但臨床實踐中，無論是胸腔鏡還是開胸手術，手術中都可能會遇到肉眼和指觸都無法探及的微小病變，因此對病灶進行精確的術前定位是臨床上亟待解決的問題。近年來，隨著低劑量CT篩查的生存優勢獲得證實，低劑量CT作為常規手段已廣泛用于肺癌篩查。早期的肺微小結節(≤1 cm)和GGO的檢出率日趨上升，術中通過視觸診定位的難度隨之增加，對于定位手段的需要和依賴程度也隨之提高。肺小結節定位歷經多年的探索，已發展出多種的方法，借助不同設備、手段和材料實現定位。本文旨在對現有可行的老年肺內小結節和GGO的術前、術中定位方法進行總結。

1 術中定位方法

術中肉眼觀察和手指觸診是肺小結節最直接、簡便、安全，也是最為常用的術中定位方法。尤其是手指觸診，有經驗的術者可以通過小切口利用指觸法準確定位大部分肺內結節。但由于單肺通氣、肺縮陷后解剖位置的改變以及一些病灶在硬度和密度上與周圍肺組織難以區分，肉眼觀察和手指觸診的成功率高度依賴于術中經驗，也與肺內結節的部位、直徑相關。有研究提示直徑≤10 mm且距離胸膜＞5 mm的肺小結節觸診失敗率為50%，應借助其他定位方法進行定位。而對于GGO而言，指診法的定位成功率同樣與病灶中實性成分的比例有關，有報道稱混合實性成分的GGO觸診成功率為75%，而純GGO的觸診成功率僅為12.1%。超聲定位法在術中患側肺塌陷后用超聲技術定位肺微小病變，超聲定位微小結節或GGO文獻報道的成功率為92.5%～100%，是一種簡易、經濟、無創的方法，安全性佳。但是術中超聲定位高度依賴于術者對超聲技術的掌握程度，且回聲成像容易受到肺內殘氣的干擾，要求在患肺完全塌陷時進行，而慢性阻塞性肺氣腫患者很難做到［3-4］。因此，超聲定位的使用和推廣受到了一定的限制。

2 術前定位方法

術前定位多通過CT引導下經皮穿刺定位。常用的定位材料包括金屬材料(帶鉤金屬絲、螺旋金屬絲、微線圈)、染料、溶劑、核素等。定位后術中通過透視或核素探測儀找到病灶。帶鉤金屬絲(Hook-wire)是一根頭端彎曲成鉤狀的金屬絲，其頭端呈鉤狀可固定在肺內。操作時在CT引導下經皮利用套管針穿刺將金屬絲釋放到病灶處或附近，剪斷金屬絲位于患者體外的部分，將患者立即送到手術室進行手術切除。不同研究報告Hook-wire技術成功率在58%～95%，定位失敗的主要原因是金屬絲脫位，金屬絲尖端與胸膜的距離是定位失敗的獨立風險因素。Hook-wire技術常見的并發癥是氣胸、出血和疼痛，其中氣胸的發生率接近半數［5］。經改良縮短的帶鉤金屬絲定位能夠降低氣胸的發生率。氣體栓塞是經皮肺穿刺技術均可出現的罕見并發癥，可造成嚴重后果，值得注意的是有文獻總結CT引導下定位造成的6例氣體栓塞中，有5例發生于Hook-wire定位后。Hook-wire定位后需要限制患者活動，并盡快從CT室轉送至手術室進行手術，要求CT室和手術室的密切配合。螺旋金屬絲(Spiral-wire)技術主要針對Hookwire容易脫位的缺點進行了改進。二者操作流程相似，不同之處是Spiral-wire的尖端展開后呈螺旋狀，放置于肺內后頭端可以牢固地錨定在肺內。Eichfeld等［6］利用Spiral-wire對22例患者的肺結節進行了定位，病灶平均直徑8 mm，定位成功率達到86%。Spiral-wire另一個優勢是定位牢固，在術中單肺通氣后Spiral-wire可以起到牽引的作用，將病變處拉向胸壁側，便于切除縫合器的放置。Spiralwire技術與Hook-wire技術相比，并發癥較少。微線圈(Microcoin)是用于血管內栓塞的鉑金微線圈。1994年，Asamura 等［7］首次報道CT引導下經皮穿刺將Microcoin直接放置于肺內，術中進行透視找到鉑金微線圈，即可定位結節。Lazzi采用此方法對15例患者的肺部結節進行定位，其中14例術中透視后經胸腔鏡成功切除。Powell等［8］的定位方法則采用更長的Microcoin，首先利用套管針將Microcoin前半段在肺內結節周圍釋放，來進行肺內定位，然后再將套管針退至臟層胸膜外，釋放Microcoin的后半段，這樣術中可以看到臟層胸膜表面的線圈，定位穿刺點。Mayo等［9］利用此法對 69 例患者共計75個結節進行定位，成功率為97%。Microcoin定位的主要并發癥類型與Hook-wire技術相同，但發生率很低。Microcoin技術的另一大優勢是放置肺內后不易脫位，可以較長時間留置于患者體內，與金屬絲材料相比，定位后不必立即手術，甚至不需要限制患者活動，手術前準備更為從容。經CT引導下注射染料、溶劑或對比劑也是常用的定位方法。美藍是最常用的染料，美藍染色定位肺結節的成功率可達87%，然而其染色效果有時限要求，一般要求3 h內手術，時間過久后美藍彌散，將無法識別注射點，而且該方法無法提示腫塊的深度。美藍染色同樣不適于矽肺或長期吸煙患者，VATS術中可能難以辨別顏色。碘油是最為理想的溶劑，定位效果和藥物準備均優于鋇劑和水溶性對比劑。Watanabe等［10］認為碘油彌散速度慢，顯影區域小，定位更精確;肺內存留時間更長，不需協調CT室和手術室;相比鋇劑，不影響病理檢查;可用于距胸膜＜3 cm深部結節的定位，但與其他非水溶性對比劑一樣存在栓塞的風險。核素定位時，首先在CT引導下將核素經皮穿刺注射到肺結節周圍，術中通過伽馬探測儀來定位肺結節。2007年，Gonfiotti等［11］通過一項隨機對照試驗對肺結節核素和金屬絲定位的效果進行了比較。核素組采用99mTc材料定位，金屬絲組采用Hook-wire法，每組 50例患者，病灶平均直徑為1.1 cm，距胸膜平均距離為2.5 cm。Hook-wire組最遲在定位6 h后進行了手術，核素組最遲在定位16 h后手術。最終核素組定位成功率為96%，Hookwire組的成功率為84%，2組無統計學差異。2組的并發癥均為氣胸，其中核素組并發癥發生率為4%，遠低于 Hook-wire組24% 的發生率。最近的一項核素定位研究采用99mTc-MAA所定位結節需至少滿足直徑＜1 cm、非實性或距胸膜＞1 cm這3條標準中的1條，結果44例患者的47個肺結節全部定位成功，并發癥主要是無癥狀的氣胸和血腫。相比其他定位方法，核素定位成功率高，術者依賴度更小，并發癥少，但是核素定位的開展單位必須配備必要的設備和防護措施，術者也必須先期進行相關的培訓工作。此外核素定位較Hook-wire經CT下定位和手術的時間間隔更久，但核素衰變后仍將影響術中探測，一般都定位后盡早進行手術。

上述的各種術前、術中定位方法各有利弊。總體而言，術前CT引導下經皮穿刺定位是目前更為普及的定位方案。從可靠性、經濟性、安全性等方面綜合考慮，金屬材料，尤其是Microcoin法可能是其中的優選方法。當然，肺微小結節和GGO的定位更應根據患者的臨床、影像學特點，以及對已有定位技術的熟悉程度和操作經驗，合理地選擇定位方案。

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［4］Bertolaccini L，Rizzardi G，Gorla A，et al.Comment: About the localization techniques of solitary pulmonary nodules［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，13(1):28.

［5］Horan TA，Pinheiro PM，Araújo LM，etal.Massive gas embolism during pulmonary nodule hook wire localization［J］.Ann Thorac Surg，2002，73(5):1647-1649.

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［7］Asamura H，Kondo H，Naruke T，etal.Computed tomography-guided coil injection and thoracoscopic pulmonary resection under roentgenographicfluoroscopy［J］.Ann Thorac Surg，1994，58(5):1542-1544.

［8］Powell TI，Jangra D，Clifton JC，etal.Peripheral lung nodules:fluoroscopically guided video-assisted thoracoscopic resection after computed tomography-guided localization using platinum microcoils［J］.Ann Surg，2004，240(3):481-419.

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［10］Watanabe K，Nomori H，Ohtsuka T，etal.Usefulness and complications of computed tomography-guided lipiodol marking for fluoroscopy-assisted thoracoscopic resection of small pulmonary nodules:experience with 174 nodules［J］.JThorac Cardiovasc Surg，2006，132(2):320-324.

［11］Gonfiotti A，Davini F，Vaggelli L，etal.Thoracoscopic localization techniques for patients with solitary pulmonary nodule:hookwire versus radio-guided surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2007，32(6):843-847.