老年孤立性肺結(jié)節(jié)外科治療的共識與爭議

劉軍

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)、類圓形、最大直徑＜30 mm的結(jié)節(jié)，不伴有淋巴結(jié)腫大、肺不張和肺炎等其他病變［1］。SPN在影像學(xué)上多表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立的球形病變，常以原發(fā)性肺癌、結(jié)核球、炎性假瘤、錯構(gòu)瘤居多。由于病灶直徑小，對肺的結(jié)構(gòu)、功能無明顯影響，故臨床癥狀很少。但隨著人們對自身健康關(guān)注的加強，體檢人數(shù)不斷增多，SPN的發(fā)現(xiàn)率也越來越高。SPN對患者的危害逐漸引起了大家的極大關(guān)注。良性SPN本身的進展會使病變增大，增加手術(shù)難度;而惡性SPN的發(fā)展往往會使病人失去最佳治療時機，甚至危及生命。另一方面，SPN的發(fā)現(xiàn)和存在，使患者長期背負極大的心理負擔，生活質(zhì)量大大下降。因此能否早診早治，直接決定了老年SPN患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。近年來隨著電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracic surgery，VATS)為代表的微創(chuàng)胸外科技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，SPN的外科治療取得了重大進展。通過對可疑惡性SPN的VATS探查，可以兼具診斷和治療的作用。雖然目前在外科治療SPN方面已有不少共識，但亦存在一些爭議，本文就目前有關(guān)老年SPN外科治療的共識和爭議作一簡單的介紹。

1 SPN外科治療的共識

外科手術(shù)仍然是診斷SPN良惡性的“金標準”，并能夠同期對早期的非小細胞肺癌進行根治性的手術(shù)治療。目前為止手術(shù)切除是唯一有確切證據(jù)證明可以治愈肺癌的手段。VATS因其在微創(chuàng)方面的優(yōu)勢已取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)成為診治SPN的首選方式。VATS用于明確SPN良惡性的敏感度和特異度均高達100%［2］，而死亡率僅為1%左右［3］。因此早期行VATS探查已成為處理SPN的共識。

當選擇手術(shù)作為診斷策略時，必須權(quán)衡明確病理診斷及進一步治療所帶來的獲益與手術(shù)所帶來的風險。對于臨床高度懷疑為良性的結(jié)節(jié)應(yīng)盡量避免進行外科手術(shù)。目前已有的SPN診治指南指出:SPN患者的隨訪期限均以2年為界限，如在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤增大等惡性相關(guān)表現(xiàn)，建議立即手術(shù)明確診斷和治療，若2年內(nèi)無變化則可以終止隨訪。在2009年中國肺癌高峰論壇上，從事肺癌相關(guān)學(xué)科研究的專家在有關(guān)SPN的治療上達成如下共識:(1)一旦發(fā)現(xiàn)肺部典型性孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)采用經(jīng)過驗證的方法進行良惡性的判別，這些方法包括:影像學(xué)上的形態(tài)學(xué)分析、孤立性結(jié)節(jié)的倍增時間、正電子發(fā)射計算機斷層掃描或動態(tài)增強CT掃描檢查、惡性概率計算等。(2)惡性概率＜3%為低概率，可采取影像學(xué)觀察的策略;惡性概率在3%～68%的應(yīng)進一步檢查;惡性概率＞68%的，應(yīng)行VATS肺楔形切除，術(shù)中快速冰凍切片檢查如為惡性，應(yīng)行肺葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。(3)在制定SPN患者觀察策略之前，可先將患者按有無肺癌危險因素(年齡＞60歲、吸煙史、肺癌史或肺外惡性腫瘤史)分為2組。根據(jù)不同的分組采取不同的觀察原則［4］。

2 SPN外科治療的爭議

對于確診為惡性的SPN，VATS下肺葉切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是標準的根治性手術(shù)方式［5］。當然，對于心肺功能不能耐受肺葉切除的患者，局限性的肺段切除或楔形切除也是可以采取的治療策略。目前，SPN外科治療領(lǐng)域的爭議主要存在于惡性SPN手術(shù)方式的選擇和是否需行系統(tǒng)的肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃這2個方面。

亞葉切除術(shù)(肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù))能否代替標準肺葉切除術(shù)目前尚無定論。國外Ginsberg等［6］進行了第1個對比ⅠA期非小細胞肺癌患者行亞葉切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的隨機對照臨床試驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)亞葉切除組的局部復(fù)發(fā)率是肺葉切除組的3倍，總體死亡率較肺葉切除組增加 30%，而圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率2組并無差異。同時1997年由 Landreneau 等［7］發(fā)起的臨床研究也得出類似的結(jié)論。這2項研究奠定了肺葉切除作為非小細胞肺癌的標準手術(shù)方式的基礎(chǔ)，亞葉切除術(shù)僅限運用于心肺功能較差的高危患者。但是，近幾年來一些回顧性或非隨機對照的臨床研究提示對于腫瘤＜2 cm的患者行亞葉切除術(shù)或肺葉切除術(shù)，它們的局部控制率和總體生存率并無明顯差別［8］。因此，在惡性 SPN 患者中，到底選擇亞葉切除術(shù)還是行肺葉切除目前仍有爭論。目前，兩大比較亞葉切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的前瞻性三期隨機對照研究正在進行中，一項由美國Cornell大學(xué)的Altorki教授發(fā)起，另一項由美國國立癌癥中心的Fernando教授發(fā)起。相信隨著這2個前瞻性隨機對照研究的進行，亞葉切除術(shù)是否能夠代替肺葉切除術(shù)治療早期的非小細胞肺癌，將會得到明確的答案。根據(jù)目前現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，解剖性的肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)僅適用于如下情況:腫瘤直徑＜2 cm，且位于肺外周帶1/3部位，切緣＞1 cm(切緣與腫瘤大小之比＞1)、患者年齡＞75歲，或既往有肺葉切除術(shù)史，或者肺功能差不能耐受肺葉切除術(shù)者，或毛玻璃樣變的病灶(浸潤前病變或原位癌)［9］。

對于惡性SPN是否需要行系統(tǒng)的縱隔及肺門淋巴結(jié)清掃術(shù)，各種報道結(jié)論不一。有報道稱在直徑＜2 cm和＜1 cm的肺腺癌中，分別有20%和5%的患者有縱隔或肺門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移［10］。同時有研究認為對于各肺葉特定相關(guān)淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)的清掃是根治性手術(shù)的重要組成部分［11］。但最近有一項多中心前瞻性的臨床對照研究發(fā)現(xiàn)是否行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃對于總的生存率無明顯影響［12］。Nomori等［13］的研究也提示早期腺癌的某些特殊亞型可能并不需要進行系統(tǒng)的縱隔及肺門淋巴結(jié)清掃術(shù)。因此是否需要對惡性SPN進行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃目前尚無定論，還需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來進一步明確。

3 SPN外科治療的展望

醫(yī)學(xué)和社會的進步使得臨床遇到的SPN病例越來越多，現(xiàn)有的診斷和治療技術(shù)尚存在一定的缺憾，但相信隨著胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和循證醫(yī)學(xué)研究的進一步完善，SPN患者將會第一時間得到明確診斷和最科學(xué)的治療。

［1］Ost D，F(xiàn)ein AM，F(xiàn)einsilver SH.Clinical practice:the solitary pulmonary nodule ［J］.N Engl J Med，2003，348(25):2535-2542.

［2］McCormack PM，Bains MS，Begg CB，etal.Role of video-assisted thoracic surgery in the treatment of pulmonary metastases:results of a prospective trial［J］.Ann Thorac Surg，1996，62(1):213-216.

［3］McKenna RJ Jr，F(xiàn)ischel RJ，Wolf R，etal.Video-assisted thoracic surgery(VATS)lobectomy for bronchogenic carcinoma［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，1998，10(4):321-325.

［4］于琳，張華.2009中國肺癌高峰論壇訪談錄［J］.循證醫(yī)學(xué)，2009，9(4):247-252.

［5］Watanabe A，Koyanagi T，Ohsawa H，etal.Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy:a comparative clinicopathologic retrospective study［J］.Surgery，2005，138(3):510-517.

［6］Ginsberg RJ，Rubinstein LV.Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer:Lung Cancer Study Group［J］.Ann Thorac Surg，1995，60(3):615-623.

［7］Landreneau RJ，Sugarbaker DJ，Mack MJ，etal.Wedge resection versus lobectomy for stage 1(T1N0M0)non-small cel lung cancer［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1997，113(4):698-700.

［8］Okama J，Ito Y，Higashiyama M，etal.Sublobar resection provides an equivalent survival after lobectomy in elderly patients with early lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2010，90(5):1651-1656.

［9］Schuchert MJ，Abbas G，Pennathur A，etal.Sublobar resection for earlystage lung cancer ［J］.Semin Thoracic Surg，2010，22(1):22-31.

［10］Asamura H，Suzuki K，Watanabe S，etal.A clinicopathological study of resected subcentimeter lung cancers:a favorable prognosis for ground glass opacity lesion［J］.Ann Thorac Surg，2003，76(4):1016-1022.

［11］Ishiguro F，Matsuo K，F(xiàn)ukui T，etal.Effect of selective lymph node dissection based on patterns of lobespecific lymph node metastases on patient outcome in patients with resectable non-small cell lung cancer:a large-scale retrospective cohort study applying a propensity score［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139(4):1001-1006.

［12］Darling GE，Allen MS，Landreneau RJ，etal.Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1(less than hilar)non-small cell carcinoma:results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141(3):662-670.

［13］Nomori H，Iwatani K，Kobayashi H，etal.Omission of mediastinal lymph node dissection in lung cancer:its techniques and diagnostic procedures［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2006，12(2):83-88.