慢性腎功能衰竭中醫辨證分型的研究進展

唐 瓏 張勝容

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院腎病科，北京，100010）

慢性腎功能衰竭中醫辨證分型的研究進展

唐 瓏 張勝容

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院腎病科，北京，100010）

通過對近年來相關文獻分析和總結研究概況，從中醫病癥、西醫病因、并發癥、客觀理化指標及名老中醫辨治經驗等方面探討慢性腎功能衰竭的中醫辨證分型特點與變化規律，旨在將中醫辨證規范化，進一步指導中醫合理用藥，從而達到延緩腎功能衰竭進程的目的。

慢性腎功能衰竭；中醫證型；證的研究；文獻綜述

慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）是由多種腎臟病引發腎小球濾過率下降，腎間質纖維化，腎功能進行性減退，并因此產生各種代謝紊亂和臨床癥狀的綜合征。現代醫學可歸屬于慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）3期之后的終末期，中醫沒有相應病名，歷代醫家根據其臨床表現與演變規律對該病進行總結整理，較統一的認為CRF屬中醫學“慢腎衰”“腰痛”“水腫”“虛勞”“溺毒”“關格”“腎風”等范疇。其辨證分型在臨床上更為錯綜復雜，難以統一，本文就近年來中醫領域對慢性腎功能衰竭中醫辨證分型的相關研究報道進行探討與總結，現綜述如下。

1 慢腎衰證屬本虛標實，虛實夾雜

CRF病程遷延，病機錯雜，加之現代病證多變，臨床證型有臟腑、氣血、三焦、六經之分，但不外乎以八綱為領。目前比較一致的辨證方法是以本虛分型，標實列候，證屬本虛標實，候有正邪之分。正虛病在脾腎，可合并他臟；邪實以濕濁、瘀血為主。在疾病不同時期，本虛與標實既各自獨立，又互為因果，多型互存，多候互見［1］。多數學者在此基礎上增減論證，并結合現代醫學臨床分期進行細化。邵命海等［2］對939例CRF患者中醫辨證分型規律進行調查研究，發現CRF臨床最常見的證型本虛為脾腎氣虛證，標實為濕熱瘀血證。另有學者把風濕內擾作為一個獨立的證型引入進CKD 3期患者的中醫證候中，并發現其所占比例達70.1%，甚至高于大多研究所強調的濕熱證。其歸納出腎氣陰（血）虛、腎絡瘀痹、風濕內擾、濕熱內蘊四大基本證型。幾乎所有患者都是在腎氣陰（血）虛證基礎上兼挾其他證型，復合證型以氣陰（血）虛+腎絡瘀痹+風濕內擾+濕熱內蘊最多［3-4］。CKD的證候要素在不同的分期中均符合本虛標實的特點，本虛證從早期的氣陰兩虛證，逐漸發展到晚期的陰陽俱虛，標實證中血瘀證貫穿CKD的始終。其中CKD患者3期以肝腎氣陰兩虛為主，可兼有陽虛。4期以肝腎氣陰兩虛為主，兼脾腎陽虛、濕濁證。5期虛實夾雜，氣血陰陽俱虛，陽虛證表現突出，兼挾濕濁、水氣證［5］。

2 影響慢腎衰證型變化的相關因素

慢性腎功能衰竭的發病機制目前主要考慮與腎單位的高濾過、高代謝，毒素堆積，細胞因子，生長因子，營養缺乏等有關，臨床主要以腎功能下降及代謝紊亂為判斷標準。這些因素同時也影響著CRF的中醫證型變化。

血肌酐、尿素氮能有效反映腎小球的濾過能力，對慢性腎功能衰竭的診斷與預后評估意義重大。韓佳瑞等［6］認為CRF患者各中醫證型的變化與BUN、Cr水平存在一定關系，其升高程度依次表現為陰陽兩虛證＞肝腎陰虛證＞脾腎陽虛證＞氣陰兩虛證＞脾腎氣虛證。隨著腎功能損傷加重，患者由氣虛、氣陰兩虛，最終出現陰陽兩虛之證。鄒川等［7］探討了血肌酐（Cr）、硫酸吲哚酚（IS）等腸源性尿毒素與CRF非透析患者中醫證型之間的相關性，結果顯示標實證中濕熱證、濕濁證患者的Cr水平明顯高于其他組，濕熱證中IS水平最高，提示腸源性尿毒素蓄積的CRF患者主要表現為濕熱證。

慢性腎衰竭患者普遍存在微炎癥狀態，其病理物質是某些細胞因子，屬于CRF的“標證”。CRF因脾腎虛損，多伴有不同程度的濕濁、濁毒潴留，即不同程度的炎癥因子增高。其中濕熱證者微炎癥狀態最明顯。NF-κB、IL-6與濕熱證濁毒內盛有關，AQP2的表達與脾腎陽虛證、濕熱證水濕相關，HSP70與CRF患者正氣虧虛證密切相關［8］。于俊生等［9］分析了300例CRF營養不良患者，結果顯示其中肝腎陰虛證、陰陽兩虛證亞組血清炎癥因子hs-CRP、IL-6、TNF-α水平高于其他組；濕熱證及熱毒證亞組血清hs-CRP、IL-6水平明顯高于其他組，濕熱證亞組TNF-A水平明顯升高。考慮這些炎癥指標可能是相應證型的物質基礎之一。

3 不同病因所致CRF的證型區別

各種原發性或繼發性腎臟病進展最終都可導致腎功能衰竭，目前導致腎功能進行性惡化最常見的是原發性腎小球疾病，其次有高血壓腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎等。目前普遍認為慢性腎炎所致CKD 3期患者中瘀痹證發生率最高，且絕大多數與其他證型并存，瘀痹腎虛風濕三聯證最多見，其次為瘀痹腎虛二聯證［10］。王暴魁等［11］發現糖尿病、高血壓、慢性腎小球腎炎3種不同原發病所致CRF的中醫證候特點存在分期差異。糖尿病腎病本虛證早期以脾腎陽虛、氣陰兩虛為主，中期脾腎陽虛突出；標實證早期以濕熱、血瘀為主，中期以濕濁、濕熱為主。高血壓腎病早期以肝腎陰虛、脾腎氣虛為主，中期脾腎陽虛、脾腎氣虛為主；標實證以濕熱與瘀血互為消長變化。腎炎后腎衰早期以脾腎陽虛為主，中期陽虛更甚，標實證以血瘀、濕熱為主。李東輝［12］報道在慢性痛風性腎病中濕毒內滯，脾腎虛衰證通常發生于慢性腎衰竭患者，水濕內停、氣陰兩虛證常發生于慢性尿酸性腎病合并腎功能不全者。

4 CRF常見并發癥的證型區別

CRF是腎臟病終末期，往往會出現多系統的損傷。主要可合并出現腎性貧血、腎性營養不良、腎性骨病、腎性高血壓等。專家教授治療腎性貧血的經驗表明，CRF的形成存在“虛、瘀、濕、濁”四大病理機制，腎性貧血可以認為是血虛證，以腎、脾兩臟最為關鍵。脾腎虧虛是主要的病理基礎，氣血虧虛是病情加重的重要病理因素，濕濁瘀血是腎性貧血的主要病理產物［13-14］。CRF合并營養不良的患者中，中醫主證以脾腎氣虛證出現率最高，陰陽兩虛證最低。標實證中濕濁證出現率最高，其次為瘀血證。輕度營養不良患者中主證以脾腎氣虛證最多，其次為氣陰兩虛證。隨著營養不良程度加重，脾腎氣虛證比例明顯減少，陰陽兩虛證比例明顯增加。兼證中濕濁證出現率最高，其次為瘀血證、濕熱證。非透析患者以脾腎氣虛證多見，透析后患者脾腎氣虛證減少，陰陽兩虛證明顯增加。隨著營養不良程度加重，各組陰陽兩虛證比例均上升［15］。崔爽［16］認為腎性骨病由“關格”發展而來，是在脾腎陰陽衰憊為本，濁邪內聚成毒為標的基礎上，以脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、瘀血內阻證、濁毒內停證虛實夾雜不斷演變而來的。侯丕華等［17］采用Logistic回歸分析法發現腎實質性高血壓中醫辨證分型的虛證與CKD分期之間存在顯著的相關性。腎性高血壓脾腎兩虛型與CKD 2級關系明顯，說明該型患者腎功能損害輕微，見于CRF早期；肝腎陰虛型與CKD 1-4級關系密切，提示該證型可見于腎功能受損的早中期，而在腎衰竭晚期少見。腎氣陰兩虛型則廣泛分布于CKD各級，示該型不能對腎功能受損程度有所提示。

5 CRF維持血液透析患者的證型特點

血液透析是腎臟病終末期替代治療的重要手段，結合患者中醫證型特點探討血液透析過程，能夠有效提高患者存活率，改善生活質量。有研究發現維持透析的CRF患者本虛證以氣虛為主，兼挾證以瘀血和痰濕、濕熱證最為多見。陽虛證患者的血紅蛋白、Kt/V、血清白蛋白及hs-CRP較其他證型異常更為嚴重，兼挾證中瘀血、痰濕、濕熱者多伴血脂代謝異常，而風動、風燥證者甲狀旁腺激素水平較高［18］。亦有學者認為肝腎陰虛型更為多見，邪實兼證以風動、瘀血為主；肝腎陰虛證患者的Hb、HCT最高，脾腎陽虛型的血清磷明顯高于其他證型，而陰陽兩虛型的血清鈣明顯高于其他證型［19］。劉尚建等［20］發現在CKD 5期接受透析的患者中，透析前虛證以脾腎陽虛最為多見，其次為氣陰兩虛、陰陽兩虛；實證以瘀血證、濕濁證、水氣證為主。透析后患者脾腎陽虛證逐漸減少，陰陽兩虛證及肝腎陰虛證逐漸增加，陰虛證更為突出；濕熱證呈先增后減趨勢，瘀血證變化不大。

6 名老中醫辨治慢腎衰的經驗

呂仁和［21］以“虛”“損”“勞”“衰”為病理基礎把CKD分為早期（虛損期）、中期（虛勞期）、晚期（虛衰期）。中晚期相當于腎功能衰竭期。聶莉芳［22］本著首辨病期，再辨證的思路將CRF分為虛損期與關格期。虛損期的病機變化以正氣虛衰為主，中醫證型包括肺脾氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛，其中氣陰兩虛證最為多見，此型又可細分為心腎氣陰兩虛、肺腎氣陰兩虛、脾腎氣陰兩虛、腎氣陰兩虛、肝腎氣陰兩虛諸種。關格期病機特點以濕濁、濕熱中阻為主，可分為寒濕中阻、濕熱中阻、濕濁上凌心肺三型。并未過多強調血瘀證，治則上慎用活血化瘀之法。

高繼寧［23］的長期經驗體會是識病重在邪正消長，辨證要抓正虛邪實。正虛之中多見脾腎氣虛證，標實以濕濁、瘀血、水濕為主。并提出“久病入絡”與腎小球和腎間質纖維化具有同步發展的關系，是腎功能進行性減退的關鍵要素，重視腎絡瘀阻這一證型的干預治療。

杜雨茂［24-25］主張在遵循六經辨證的基礎上以經方為主分期辨治CRF。邪陷厥陰，傳變轉至腎功能衰竭。代償期偏重脾腎氣陰兩虛，濕邪留著；失代償期正虛濕濁內盛，雍滯三焦；衰竭期脾腎陽虛，水凌心肺，氣血虛損，濁毒內蘊；尿毒癥期則臟腑虛衰，易于危及生命。并根據經方化裁治療腎衰四證型：真陽衰敗型治以真武湯加減；三焦氣機壅滯型治以小柴胡湯合五苓散加減；陽虛濁壅型治以大黃附子湯加減；下焦瘀滯型治以桃仁承氣湯加減。

CRF是腎臟病的危重階段，終末期只能應用透析或移植等腎臟替代治療才能維持生命。中醫藥在延緩腎功能衰竭、推遲透析等方面療效顯著，將CRF中醫辨證規范化有利于進行中醫論治。筆者通過總結CRF中醫病癥與西醫病因、并發癥及客觀理化指標的關系和名老中醫辨證經驗，以期將復雜多變的中醫證型簡化為基本要素，將基本證型歸納為病變規律，為CRF的治療提供合理選方用藥，從而達到延緩腎功能衰竭進程的目的。

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（2014-04-15收稿 責任編輯：曹柏）

Research Progress on Syndrome Differentiation of Chronic Renal Failure

Tang Long，Zhang Shengrong
（Department of Nephropathy，Beijing Chinese Medicine Hospital affiliated of Capital University of Medical Science，Beijing 100010，China）

After summarizing the related literature analysis and research in recent years，this paper explores the TCM syndrome type characteristics and the change rule of chronic renal aailure from the disease of TCM，western medicine etiology，complications，objective physicochemical index and old doctor of traditional Chinesemedicine in treating experience，in order to standardize the syndrome differentiation of TCM of CRF，further guide the rational use of drugs，so as to achieve the goal of alleviating the progression of renal failure.

Chronic renal failure；TCM syndrome type；Research of TCM syndrome；Literature review

R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.09.041

首都醫學科技發展基金資助課題“慢性腎衰竭中成藥治療方案的規范化研究”（編號：SF-2009-I-06）

張勝容（1958.9—），女，主任醫師，北京中醫醫院腎內科主任，研究方向：中醫慢性腎臟病防治的研究，E-mail：bjzyzsr＠sina.com