腎性高血壓患者首劑應用降壓藥的臨床護理體會

商悅軍, 李 杰, 張 娜, 呂東陽

(沈陽軍區總醫院, 1. 腎臟病科; 2. 放射治療科, 遼寧 沈陽, 110016)

腎性高血壓是由腎實質性疾病和腎動脈病變引起的血壓升高，是繼發性高血壓的一種[1]，約占各種原因所致高血壓5%～10%[2]。腎性高血壓是腎臟疾病的一種常見癥狀，其血壓升高程度與持續時間可直接影響腎功能進展，是導致腎功能惡化，也是腎臟疾病并發心血管事件的主要原因之一。腎性高血壓比較頑固，不易被有效控制，且在首劑應用降壓藥物的臨床護理過程中有其特殊性[3]。臨床應用的降壓藥種類繁多，有些患者在初次使用降壓藥時，由于不能耐受該藥物的作用，往往會出現諸多不適感，成為“首劑效應”，甚至出現嚴重不良反應。本科對65例腎性高血壓患者給予首劑降壓藥治療并采取預防性護理措施，取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

選取2012年12月-2014年5月本科收治的65例首劑應用降壓藥的腎性高血壓患者，其中男44例，女21例；年齡23～78歲，中位年齡45.5歲；原發疾病為慢性腎小球腎炎22例，腎病綜合征8例，急性腎損傷13例，糖尿病腎病16例，其他疾病6例；血壓最高達190/120 mmHg。根據患者的病情，選擇合適的降壓藥進行治療。65例患者中出現首劑效應共16例，占24.62%。

2 護 理

2.1 常規護理

2.1.1 控制水鈉攝入量：腎性高血壓可分為容量依賴性高血壓和腎素依賴性高血壓2種，與血容量增加密切相關，因此控制水鈉攝入至關重要。體內水鈉潴留可使血壓增高，并影響降壓效果。腎性高血壓患者需準確記錄24 h出入量，嚴重水腫者每日測體 質量，觀察水腫變化。可參考以下指標: ① 皮膚 黏膜有無水腫; ② 每日體 質量有無增加; ③ 血清鈉濃度是否正常; ④ 中心靜脈壓是否正常; ⑤ 胸部X線是否有肺充血征象等，密切觀察水鈉攝入是否合適[4-5]。

2.1.2 心理護理：腎性高血壓患者需長期應用降壓藥治療，如果血壓控制不良，會加重腎臟負擔，導致患者出現焦慮、煩躁等不良情緒。護士應給予高度同情并了解患者心理變化，指導患者正確面對疾病，使其積極配合治療。血壓稍有升高，患者會變得恐懼、焦慮，有時對護士測的血壓值表示懷疑，易引起血壓波動，甚至誘發心腦血管意外事件。護士應及時了解患者心理特點，以親切、和藹的語言關心每一位患者。對于不同的患者給予針對性、細致的心理疏導。講解腎性高血壓的發病機理，降壓治療是緩慢過程。感同身受體諒患者難處，幫助其找出血壓升高的原因，消除患者顧慮，使患者以最佳的心理狀態積極地配合治療。

2.2 用藥指導

2.2.1 應用口服降壓藥物：指導腎性高血壓患者首次應用降壓藥治療要準確及時遵從醫囑，宜從小劑量開始服用，用藥期間應密切觀察血壓變化，注意觀察患者有無不良反應，逐漸至常規用量。服用哌唑嗪不宜嚼碎，因容易引起一過性血藥濃度升高而出現副作用的可能性較大[6]。為預防哌唑嗪的首劑效應，宜采用臨睡前給藥，并從小劑量0.5 mg開始，患者出現體位性低血壓、頭暈等不適癥狀，應立即臥床休息，一般無須特殊處理，癥狀可逐漸減輕。腎性高血壓患者伴隨水腫癥狀時應用利尿劑，需嚴密觀察尿量變化及監測血壓，嚴重水腫者需每日測量體 質量，觀察水腫情況。如已應用利尿劑，停用1 d后再用哌唑嗪。老年患者需在有護士看護的情況下服藥，服藥30～60 min內嚴密監測血壓并觀察患者病情變化。護士應告知患者首劑應用降壓藥期間不宜離開科室活動，體位改變時動作要緩慢。

2.2.2 應用靜脈降壓藥物：醫護人員應充分了解降壓藥物的作用及副作用，針對可能出現的首劑效應采取相應措施，減少患者的不良反應[7-8]。應用微量泵靜脈泵入硝普鈉降壓時，嚴格控制泵入速度，宜從小劑量開始，泵入速度約2～3 mL/h，同時密切監測血壓變化，用藥開始30 min內每5～10 min監測 1次，護士應守在患者身邊，密切觀察血壓、心率、呼吸、面色、精神狀態變化，認真做好記錄，待血壓平穩后可延長監測時間。靜脈應用降壓藥時，要嚴密監測降壓效果及觀察患者病情變化等，療效不佳或病人出現不良反應時及時報告醫生，調整用藥。

2.3 生活方式指導

2.3.1 一般護理：將患者安置在安靜、整潔、溫度適宜的病房，保持舒適臥位，保證充足的睡眠。血壓>180/110 mmHg的腎性高血壓患者需絕對臥床，以利于高血壓的控制及預防意外發生，血壓在140～160/90～100 mmHg及腎功能恢復期患者可適當活動。

2.3.2 飲食護理：告知腎性高血壓患者合理飲食的重要性，應采用低鹽、低脂、低膽固醇、優質低蛋白飲食，多食蔬菜、水果等富含纖維素食物，養成良好的飲食習慣。嚴格控制鈉的攝入，一般腎性高血壓患者每日攝入鹽量不超過5 g，若伴有嚴重水腫、心功能不全、嚴重高血壓時，鹽量應限制在3 g以下。

2.3.3 健康教育：腎性高血壓患者住院期間由責任護士進行健康教育，可采用發放知識手冊、觀看相關錄像、知識講座等形式，依據患者及家屬的年齡、文化程度、接受能力給予針對性健康教育，講解相關知識和生活方式(如飲食、運動、藥物使用及血壓監測的注意事項等)的宣教[9-10]。可結合腎性高血壓患者的具體病例，現身說法，向病人講解如何防止降壓藥的“首劑效應”，會更有生動性。也可組織大家座談，互相學習經驗，使患者印象深刻，更具說服力。囑托腎性高血壓患者治療期間要保持情緒穩定，避免大喜大怒，過度憂傷。通過與患者溝通交流，建立良好的護患關系，不斷強化患者對腎性高血壓疾病治療的意識，提高患者治療依從性，使其真正認識到要規范應用降壓藥，重視降壓藥“首劑效應”的危險性，增強治療效果。

3 討 論

首劑效應是藥物不良反應的一種，腎性高血壓患者一般都用≥2種降壓藥聯合治療。在初次使用時，若不嚴格遵醫囑用藥，易產生各種不適癥狀。

本研究觀察65例患者中出現首劑效應共16例，占24.62%。其中有7例(10.76%)腎性高血壓患者服用硝苯地平后血壓很快降低，但由于血管迅速擴張，患者出現頭暈、頭脹、心悸、面色潮紅等不適癥狀，給予臥床休息后首劑不良反應癥狀緩解，故首劑應用鈣離子拮抗劑時注意觀察患者有無面部潮紅、頭脹等不良反應。4例(6.15%)腎性高血壓患者首劑應用硝普鈉后出現頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，立即囑咐患者臥床休息，減慢靜脈泵入速度，首劑不良反應癥狀改善。5例(7.69%)腎性高血壓患者服用哌唑嗪時出現體位性低血壓、頭暈等不適反應，及時給予平臥休息后緩解，所以按常規劑量首次應用α受體阻滯劑時會出現體位性低血壓等癥狀需引起注意。

[1] Meyers K E, Cahill A M, Sethna C. Interventions for pediatric renovascular hypertension[J]. Curr Hypertens Rep, 2014, 16(4): 422.

[2] Zargar H, Aning J, Legiehn G, et al. Renovascular hypertension after laparoscopic partial nephrectomy[J]. J Urol, 2014, 191(5): 1418.

[3] 李英, 朱世瑤, 周盛英. 護理干預對腎性高血壓患者的影響研究[J]. 臨床合理用藥, 2012, 5(29): 41.

[4] Caielli P, Frigo A C, Pengo M F, et al. Treatment of atherosclerotic renovascular hypertension: review of observational studies and a meta-analysis of randomized clinical trials[J]. Nephrol Dial Transplant. 2014, [Epub ahead of print].

[5] Zhu G, He F, Gu Y, et al. Angioplasty for pediatric renovascular hypertension: a 13-year experience[J]. Diagn Interv Radiol, 2014, 20(3): 285.

[6] 柯瑜婷, 丁瓊敏, 伊華珠, 等. 綜合護理干預對腎性高血壓患者血壓的影響[J]. 國際護理學雜志, 2011, 30(7): 1001.

[7] 張欣梅, 徐紅艷, 孟秀云. 腎性高血壓介入治療圍術期的護理[J]. 河北醫藥, 2009, 31(19): 2679.

[8] Blanch G T, Freiria-Oliveira A H, Speretta G F, et al. Increased Expression of Angiotensin Ⅱ Type 2 Receptors in the Solitary-Vagal Complex Blunts Renovascular Hypertension[J]. Hypertension, 2014, 64(4): 777.

[9] Pliquett R U, Benkhoff S, Jung O, et al. Sympathoactivation and rho-kinase-dependent baroreflex function in experimental renovascular hypertension with reduced kidney mass[J]. BMC Physiol, 2014, 14: 4.

[10] Zhou N, Wang T, Song J, et al. Antihypertensive and vascular remodelling effects of the imperatorin derivative OW1 in renovascular hypertension rats[J]. Clin Exp Pharmacol Physiol, 2014, 41(8): 571.