1例老年房顫合并左上肢動脈栓塞患者的護理體會

汪文妮, 張艷艷, 劉 菊, 李 瑩

(南京軍區南京總醫院 干部心內科, 江蘇 南京, 210002)

心房顫動(房顫)是心血管患者較為常見的心律失常，發病率隨年齡增長呈增高趨勢。房顫可以減少心排血量，加重心肌缺血，惡化心功能，造成血栓[1]，最常見于體循環，如腦栓塞、肢體動脈栓塞，其中房顫患者75%并發腦栓塞，而在肢體動脈栓塞中，上肢栓塞遠比下肢栓塞少見，同時上肢動脈栓塞的發病年齡較下肢動脈栓塞大[2]。現將本病區收治的1例老年房顫合并左上肢動脈栓塞患者的護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者男，84歲，主訴“反復胸悶、心慌11年，左上肢麻木半天”，于2014年2月22日入院。急診CTA示：左上肢動脈栓塞。外科會診后考慮患者年齡高，合并疾病多，不建議行手術治療，收入本科。入院診斷為：左上肢動脈栓塞；冠心病，不穩定性心絞痛，慢性心功能不全(心功能Ⅲ級)；陣發性房顫；高血壓病(3級，極高危組)；2型糖尿病。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏70次/min，呼吸18次/ min，血壓(右側肢體)130/70 mmHg，脈氧：左側患肢末梢90%、右側患肢末梢99%。左上肢脈搏不能觸及，皮溫較右上肢低，手指活動遲緩、幅度減小，有麻木感，無明顯疼痛。心電圖示：竇性心律，T波改變；凝血功能提示：抗凝血酶Ⅲ79.1%↓; 血生化示：白介素-6 15.95 ng/L↑, 肌紅蛋白79.9 ng/mL↑, 腦利鈉肽前體376.9 pmol/L↑，肌鈣蛋白T 0.033 ng/mL↑; 行左上肢血管、動脈彩色多普勒檢查顯示：左上肢肱動脈遠心段及橈動脈近心段血栓形成，左上肢橈動脈遠心段血流淤滯，左上肢靜脈彩色多普勒檢查未見異常。給予低分子肝素鈣抗凝、低分子右旋糖酐擴容、瑞舒伐他汀鈣片穩定斑塊、前列地爾改善微循環等治療。于入院后第2日主訴胸悶、心慌。心電圖示：心房纖顫，心率97 次/min，給予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服，房顫30 min后自主轉復。于2月24日行尿激酶溶栓，罌粟堿改善微循環治療后，患肢即有微弱的動脈搏動，末梢脈氧為93%～97%。3月7日復查左上肢動脈B超示：左上肢橈動脈中上段內血栓形成，給予華法林抗凝、前列地爾改善微循環治療。于3月10日查INR值為1.26、抗凝血酶Ⅲ87.9%，繼續行華法林治療。3月17日復查左上肢動脈B超示：左上肢動脈彩色多普勒檢查未見異常。后患者于3月19日出院。

2 護 理

2.1 肢體動脈缺血的觀察及護理

2.1.1 5P征的觀察：密切觀察患肢肱動脈及橈動脈搏動情況，皮膚溫度、顏色，手指活動度、脈氧情況及患者主訴(包括疼痛、患肢感覺)，遠端橈動脈恢復搏動為溶栓成功的指標。各班定時觀察，每班認真交接，記錄于危重護理記錄單。

2.1.2 患肢的護理：根據Balas[3]肢體栓塞分期，該老年患者屬于Ⅰ期：遠端動脈搏動消失、肢體疼痛、皮膚蒼白、皮膚溫度降低，但該患者已84歲高齡，心功能Ⅲ級，且基礎疾病多，要特別重視對患肢的護理。在使用溶栓藥物之前，囑患者取半臥位或抬高床頭，多臥床休息，患肢低于心臟平面15°并制動，防止體位性缺血及栓子逆流；溶栓之后，囑患者抬高患肢，以利于血液回流，預防患肢腫脹[4]。囑患者禁用冷熱敷，因熱敷可使組織代謝增高加重缺氧，且栓塞后患肢感覺受損，易造成皮膚灼傷；冷敷能引起血管收縮加重缺氧，且不利于解除痙攣和建立側支循環。因此宜采用柔軟、舒適的毛巾、棉毯等物品輕微包裹進行保暖[5]。

2.2 預見性護理

近年國外研究[6]表明, CHA2DS2-VASc評分系統可較準確評估房顫患者的腦卒中風險，國內亦有研究[7]表明, CHA2DS2-VASc評分法可以更好地評估非瓣膜病性房顫患者繼發腦梗死的風險，可幫助臨床危險分層處理和指定個體化治療。根據此評分，本患者有左心功能不全，年齡84歲，有高血壓病、糖尿病、血栓栓塞病史，總評分為7分，屬于高危患者。因此醫囑給予口服華法林，皮下注射低分子肝素鈣治療。在護理過程中要觀察患者意識狀態、其他肢體活動度、有無低氧血癥、呼吸困難、腹痛等，防止其他部位的栓塞，如腦栓塞、下肢動脈栓塞、肺栓塞、腸系膜動脈栓塞等。

2.3 抗凝及溶栓治療的護理

2.3.1 用藥前的評估：在臨床上，是否抗凝需要對患者進行血栓風險的個體化評估[8]。應用HAS-BLED出血危險評分，根據患者出血風險制定抗凝強度的華法林個體化抗凝方案是指導高齡房顫患者抗凝治療的有效措施[9]。另外低分子肝素有較強的抗血栓作用，且副作用低，并能促進血液流動，概述血液黏稠度，對血小板數量和功能影響較弱，臨床應用時無需實驗室連續監測，可廣泛應用于臨床[10-11]。本患者有高血壓，年齡84歲，應用抗血小板藥物，總評分為3分，屬于高危患者。因此用藥前每個護士掌握抗凝、溶栓藥物的用藥劑量、不良反應及配伍禁忌，向患者及家屬講解抗凝、溶栓藥物的作用，不良反應及注意事項，取得患者及家屬的配合；對患者進行詳細的護理評估，包括生活習慣、飲食運動、血管情況等，全面掌握患者病情，減少因外在因素導致用藥過程中出現的出血。

2.3.2 觀察出血的傾向：長期應用抗凝藥物容易并發顱內出血，造成顱內壓增高[12]。因此在護理過程中必須遵醫囑按時給予抗凝治療，用藥過程中觀察口腔黏膜、牙齦有無出血，有無咯血，全身皮膚是否有出血點，大小便顏色是否正常，活動后有無關節出血等，做好凝血時間化驗，觀察結果并準確記錄，有變化及時向醫生匯報，避免各種并發癥的發生。遵醫囑給予溶栓治療，給藥前留置外周靜脈套管針，避免反復穿刺血管，并采用改良式留置針固定方法[13]進行有效固定，用藥過程中特別關注靜脈穿刺點有無滲血及出現血腫，拔針后靜脈穿刺部位壓迫順血管走行方向加大力量并將按壓時間延長至10 min。

2.4 一般護理

2.4.1 監測生命體征：相關研究[14]證實，心房顫動發生腦出血的可能性是未發生心房顫動的18倍。因此，必須給予患者接床邊心電監護，嚴密觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、脈氧等生命體征變化，發現異常體征及時通知醫生。另外關注患者第5大生命體征“疼痛”的觀察，雖然患者入院時未有明顯的疼痛，但考慮患者高齡，疼痛反應不敏感，因此護理過程中要更加重視這一問題。

2.4.2 原發病的觀察與護理：該老年患者入院第3天即有陣發性房顫發作，另有不穩定性心絞痛，高血壓病，2型糖尿病，所以要重視對其基礎疾病及其并發癥的護理，注意控制輸液速度，防止急性左心衰的發生。注意防止感染，避免誘發及加重房顫。更要注意飲食調節，避免出現血糖紊亂。

2.5 心理護理

房顫栓塞致殘率高、病死率高，嚴重影響患者的生活質量，該患者為老年軍人干部，對自己本身疾病很了解，且多次入住本科，對醫務人員很熟悉，有關于疾病方面的知識都會找醫護人員詢問清楚。據家人介紹自患者出現癥狀時，即有焦慮情緒，確診后更加緊張、恐懼，護士有針對性地進行了心理干預，首先詳細介紹了疾病的原因、轉歸及結果，然后對于疾病的治療方法進行了著重解釋，并且向患者家屬講解了注意事項，幫助患者進行心理調節，經過2～3 d的解釋干預，患者自己對病情的認識及治療也有了一定程度的認識，表示配合治療與護理，樹立戰勝疾病的信心。

2.6 飲食護理

由于患者高齡，基礎疾病較多，受冠心病及糖尿病的飲食原則的考慮，用抗凝、溶栓藥物期間注意食物要清淡、易消化、富含維生素及高纖維素，保持大便通暢，避免因便秘造成的心血管意外事件，也應避免食用硬質食物造成口腔黏膜出血等。告知患者少食富含維生素K的食物，如酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜等，因為維生素K主要來自植物中的綠葉醌，綠葉醌能通過華法林非敏感途徑生成KH2，抵消華法林藥效的抗凝作用[15]。

2.7 出院指導

2.7.1 教會患者病情自我監測：告知患者日常活動中出現乏力、言語不清、呼吸困難、腹痛等及時就醫，防止其他部位的栓塞，如下肢動脈栓塞、腦栓塞、肺栓塞、腸系膜動脈栓塞等。囑患者注意休息，積極治療房顫、高血壓、糖尿病等原發病，改變不良的生活習慣，注意防止感染等加重房顫及心衰的誘因。

2.7.2 華法林用藥護理：向患者詳細介紹華法林的藥物作用及副作用，并囑患者按醫囑口服。教會患者識別自發出血現象，如口腔黏膜及牙齦出血、皮膚出血點/淤斑、痰中帶血、黑便/血便等；指導患者定期復診，每月抽血化驗，監測凝血酶原時間(PT)/國際標準化比值(INR)，有指標變化時及時就醫。在飲食方面也做了進一步指導。

3 小 結

3.1 做好全面評估，密切觀察病情變化

房顫發生上肢動脈栓塞者比較少見，雖然發病率低，但其可以導致手臂和手指的壞死，嚴重危及生命[16]。因此，充分認識此病，及時有效診斷、治療，配合精心護理，對提高療效和預防肢體缺血、壞死所致的功能喪失、截肢等嚴重后果有重要意義，本病例中高齡老年患者病情復雜，有嚴重的心血管疾病，且基礎疾病多，不能耐受手術治療，采用積極的溶栓、抗凝藥物治療后，仍取得較好的療效。在護理過程中護理人員需全面評估患者情況，包括原發病的觀察、抗凝及溶栓用藥前評估、觀察有無出血傾向等。密切觀察患肢的“5P征”，及時發現異常情況，關注患者主訴，預防其他部位栓塞，同時為及時治療保駕護航，提高治愈率，降低肢體致殘率及病死率。

3.2 CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分向臨床推廣應用

CHA2DS2-VASc評分系統可以更好地評估非瓣膜病性房顫患者繼發腦梗死的風險，可幫助臨床危險分層處理和制定個體化治療，HAS-BLED評分系統是房顫患者進行抗凝治療出血評估最簡便可靠的工具，這2個評分系統專科性非常強，在醫生及專科護士的指導下，全科護士進行學習，并向護理部上報在專科評估內容中加入此項，為今后心房纖顫患者做好預見性護理打下基礎。

3.3 血壓監測不到位

該患者在入院時未監測患肢血壓，缺少客觀的觀察指標。針對這個問題，全科予以了討論，決定制定肢體動脈栓塞患者入院檢查規范及護理措施，重點是加入肢體末梢脈氧及四肢血壓的監測，以便日常護理中客觀指標的觀察。

[1] 王士雯, 錢方毅.老年心臟病學[M] .第3版.北京: 人民衛生出版社, 2012: 786.

[2] Ueberrneck T, Marnasch F.Schmidt H, et al. Risk factors and management of arterial emboli of the napper and lower extremities[J]. J Cardiovasc Surg(Totino),2007,48(2): 181.

[3] 張福先.急性下肢缺血的外科治療[J]. 中國實用外科雜志, 2004, 24(4): 199.

[4] 李雅芬, 程新華.急性下肢動脈栓塞患者的圍術期護理體會[J]. 護士進修雜志, 2013, 28(2): 134.

[5] 劉佳, 許先有, 曹愛芳, 等.房顫合并左髂總動脈栓塞經導管溶栓的護理[J]. 中國醫藥導報, 2011, 8(20): 167.

[6] Camm A J, Kirchhof P, Lip G Y, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European society of cardiology(ECS)[J]. Eur Heart J, 2010, 31(6): 2369.

[7] 宋笑凱, 王文靜, 李淮玉, 等. CHA2DS2-VASc評分法對非瓣膜病性心房纖顫患者繼發腦梗死的風險評估作用[J]. 臨床神經病學雜志, 2013, 26(3): 183.

[8] 左科, 李世軍, 劉志紅, 等.腎病綜合征合并靜脈血栓栓塞癥[J]. 醫學研究生學報, 2014, 27(7): 737.

[9] 廖燕如, 邱振雄, 李榮江, 等.低分子肝素鈣對腹腔鏡膽囊切除術預防下肢深靜脈血栓形成的臨床價值分析[J]. 海南醫學院學報, 2011, 17(5): 625.

[10] 張輝良, 沈小青.老年持續性心房纖顫華法林抗凝患者出院后的延續護理[J]. 護理學雜志, 2012, 27(21): 82.

[11] 何永波, 梁俊生, 張洪斌, 等.低分子肝素預防老年髖部骨折患者下肢深靜脈血栓的療效分析[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2013, 17(5): 129.

[12] 黃淵志, 胡翠竹, 黃載文, 等.腦梗死出血性并發癥的相關危險因素及預后分析[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2013, 17(7): 11.

[13] 黃珊珊, 郁紅菊, 毛錦文, 等.改良式留置針固定方法在高齡患者中的應用效果觀察[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2013, 17(10): 33.

[14] Alvarcz Sabin J, Molina C A, Moteaner J, et al. Effects of admission hyperglycemia on stroke outcome in reperfuse tissue plasminogen activator-treated patients[J]. Stroke, 2003, 34(5): 1235.

[15] 王昭昭, 沈小青. 老年持續性心房纖顫華法林抗凝患者出院后的延續護理[J]. 護理學雜志, 2012, 27(21): 82.

[16] 李曉健, 梁德安, 李彥州, 等. 急性上肢動脈栓塞25例臨床分析[J]. 新鄉醫學院學報, 2013, 8(30): 665.