前路減壓融合術治療陳舊性胸腰椎骨折伴截癱圍手術期護理總結

胡志芬，盧衛忠，馮晨希，鄒 瑜，顧超蘭

（重慶市中醫院骨傷科，重慶 400021）

前路減壓融合術治療陳舊性胸腰椎骨折伴截癱圍手術期護理總結

胡志芬，盧衛忠，馮晨希，鄒 瑜，顧超蘭

（重慶市中醫院骨傷科，重慶 400021）

目的：總結前路減壓融合術治療陳舊性胸腰椎骨折伴截癱的圍手術期護理方法。方法：32例行前路減壓椎體間植骨融合內固定術，圍手術期給予精心護理，早期功能鍛煉，加強營養，嚴防并發癥的發生。隨訪10～39個月，平均19.2個月。結果：神經功能恢復滿意率83.3%，按Frankel分級有1～3級改善，平均改善1.8級。結論：對于脊髓前方有明顯壓迫物存在的陳舊性胸腰椎骨折伴截癱患者，行前路減壓融合術截癱恢復率高，及時有效的護理是康復的關鍵。

胸腰椎；骨折脫位；陳舊性；脊髓損傷；圍手術期護理

胸腰段陳舊性骨折伴截癱以前認為多無治療前途［1］。近年來，隨著CT、MRI等影像學技術發展，手術器械及內固定材料不斷改進，手術技術的提高，通過前路減壓融合內固定術治療胸腰段陳舊性骨折伴截癱取得較滿意的效果。2001年5月至2013年5月，我們采取前路減壓融合內固定手術治療陳舊性胸腰椎骨折伴截癱32例，現將圍手術期護理方法總結如下。

1 臨床資料

32例中，男23例，女9例；年齡20～56歲，平均37.8歲；受傷時間3.7～48個月，平均18.7個月；1年以內手術5例，1年以上手術27例；車禍傷8例，高處墜落傷22例，壓砸傷2例；完全癱瘓4例，不完全癱瘓28例；非手術治療19例，手術治療（均為后路手術）13例，其中單純全椎板切除減壓1例、椎板切除加棘突鋼絲固定1例、椎板切除加哈矢棒固定2例、椎板切除加魯矢棒固定2例、椎板切除加椎弓根螺釘固定7例；T12者6例，L1者19例，L2者6例，L3者1例；骨折類型按Denis［1］分類為屈曲壓縮型5例，爆裂型25例，安全帶型2例；按Frankel［2］神經功能分級為A級5例，B級9例，C級11例，D級7例。均為閉合性損傷，脊髓（或馬尾神經）前方有骨塊壓迫，部分伴有椎間盤組織突入椎管，椎體后壁突入椎管3～10mm不等。

2 手術方法

采用全身麻醉，患者取90o側臥位，根據骨折塊、椎間盤對脊髓壓迫的部位取重側入路，T12、L1切除第11肋，胸膜外途徑，經胸膜外-腹膜后聯合切口進入，L2、3采用腎切口腹膜外途徑。手術方式為減壓加椎體間植骨加椎體釘固定，減壓加椎體間植骨加Z-plate鋼板（或Kaneda或Profile）固定，減壓加椎體間鈦網支撐植骨加Z-plate鋼板（或Kaneda或Profile）固定。

3 護理方法

3.1 術前護理

一般護理：掌握每位患者并發癥情況。因長時間臥床腸蠕動減弱，大量進食易引起腹脹，應少量多次進食，多食易消化及粗纖維食物。

心理護理：患者常有煩躁、焦慮、恐懼、喪失信心等心理反應，故應多與患者溝通、交流，提供護理幫助及疾病治療方面的積極信息，幫助患者樹立戰勝疾病的信心［3］。

體位護理：雖為陳舊性骨折，但正確的翻身方法仍是最重要的治療措施，可避免再次加重脊髓損傷，給予臥硬板床，翻身時保證身體縱軸的一致性。指導患者掌握翻身方法，挺直腰背部，以繃緊腰背肌，使形成天然的內固定夾板后，上身和下身同時翻轉［4］。側臥時后背墊枕。截癱患者置肢體于功能位，兩膝之間夾一軟枕。

術前準備：術前1天常規備皮、備血，完善各種術前檢查。向患者解釋麻醉和手術方式及主刀醫師，術前術后的配合。術前常規禁食12h，禁水6h。術日晨起給予清潔灌腸，留置導尿。

3.2 術后護理

呼吸道護理：保持呼吸道通暢，頭偏向一側6h，嚴密觀察患者的神志、表情、呼吸頻率、節律變化。根據氧飽和度監測，隨時調整給氧流量。選擇排痰的時機和方法。全麻術后因咳嗽排痰無力，可采用濕化呼吸道、稀釋痰液等輔助方法。拔除氣管插管后咽部有異物感，發干、癢，囑患者放松，多喝水。術后常規給予沐舒坦30mg加生理鹽水5mL霧化吸入，每日2次。吸入時根據患者反應調節霧量大小，神志不清、體虛無力咳嗽及嚴重呼吸困難者要守護在身邊，密切觀察其呼吸及吸入情況，一旦痰液稀釋、痰量增多，應及時協助清除痰液，避免窒息。

生命體征監護：回病房立即測BP、P、R，以后1h測1次，嚴密觀察生命體征變化，做好詳細記錄。

術后體位：術中前路減壓，脊柱的穩定性差，因此應嚴格臥床休息。術后置于硬板床，取仰臥位或小半臥（小于20°）位。2h后定時為患者翻身，翻身時保持脊柱生理軸線，否則容易發生椎體高度丟失，脊柱力線改變，導致手術內固定物松動或斷裂。翻身時保持頸、胸、腰椎體在同一軸線上，矚患者不可強行自主翻身、頭部和臀部不可同時放置高枕、厚墊，避免脊柱不正當用力或扭曲。手術是經胸膜外和（或）腹膜后入路，對胸腹部有一定干擾，術后常規用胸腹帶或腰圍固定切口區域，取仰臥位或半臥位有助于引流和壓迫止血，恢復胸腹臟器解剖體位。有腦脊液漏者可取俯臥位或抬高床尾。

引流管護理：妥善固定傷口引流管，保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性質、引流量。注意有無堵塞，確保引流通暢，防止逆行感染，引流液24h少于50mL時，可拔除負壓引流管。如果引流液多，24h超過400～500mL、色淡、質稀薄，則可能為腦脊液滲漏。

預防燙傷：截癱患者因感覺減退，極易發生燙傷或凍傷，因此應慎用熱水袋，洗澡、洗腳時水溫應低于正常人，局部熱敷時，水溫保持在50℃為宜，如需要灌腸時，灌腸液溫度為39℃，防止發生燙傷。

觀察神經功能的恢復情況：每日詳細觀察胸腰椎平面以下感覺及運動功能情況，與術前比較是否有恢復，做好各種記錄。

3.3 預防并發癥

預防褥瘡：常規使用防褥瘡氣墊床，因其柔軟通氣，可減輕骨突部位皮膚受壓，增加局部組織血液循環，對預防褥瘡和促進褥瘡早期恢復都有較好療效。保持床鋪干燥、無渣、平整，保持患者皮膚清潔，避免物理刺激，減少皮膚摩擦力。每日溫水擦浴1～2次。大小便污染時應及時清理。對癱瘓肢體禁用刺激性強的清潔劑，不可用力擦拭，特別是骶尾部，會陰部，每次清洗后可涂以油劑尿濕粉或爽身粉等。每2h翻身1次。對骨突部位如骶尾部、肩胛部、股骨大轉子、足跟、內外踝等部位，每次翻身后要給予按摩，每次10～15min，促進血液循環。側臥時兩膝兩踝間墊軟枕。術后需平臥4～6h，以壓迫止血。其間可用手伸入兩側肩胛下、臀下按摩。

預防泌尿系感染：選擇略細于患者尿道的硅膠導尿管，以減少對尿道黏膜損傷及刺激［5］。鼓勵患者多飲水，每日2500mL～3000mL；每日用0.1%的新潔爾滅清洗尿道口2次，每3～4h或有尿意時放尿1次，以保持膀胱的舒縮功能。用0.9%生理鹽水加慶大霉素進行膀胱沖洗，每日2次，每周更換導尿管。術后2～3天即行夾閉尿管訓練，定時關閉尿管，訓練膀胱的感覺及收縮功能，防止發生膀胱攣縮，一旦有較強尿意時即可拔除尿管。

預防肺部感染：術后由于傷口疼痛，尤其咳嗽時疼痛加劇，患者不愿咳嗽、咳痰，容易造成呼吸道不暢而發生墜積性肺炎，故經常左右翻身、拍背，督促或協助患者拍背，鼓勵做主動咳嗽，盡可能排出痰液，必要時使用霧化吸入，防止出現墜積性肺炎。

預防便秘：進行飲食指導、調節飲食、葷素搭配，避免多食牛奶、豆制品等容易引起腹脹的食物，多吃水果蔬菜粗纖維食物。生活規律，養成定時排便習慣，多飲水，防止大便干燥。教會患者每日做臍周順時針方向按摩，以促進腸蠕動，防止便秘。

3.4 功能鍛煉

功能鍛煉應遵循早期、循序漸進及持之以恒的原則［6］。

臥床期間功能鍛煉：在此期間脊椎骨折尚未愈合，對未麻痹肢體肌肉進行鍛煉，增加肌力，為以后扶拐和邁步打下良好基礎。對癱瘓肢體，護士應幫助患者做被動鍛煉，防止關節強直和肌肉攣縮。12周后骨折已愈合，應全面開始鍛煉。①上肢鍛煉：做啞鈴操、拉力器、引體向上等增強上肢肌力，達到從過去靠下肢移動身體轉變為靠上肢移動和平衡身體的目的。②腰背肌和腹肌的鍛煉：a.仰臥位，胸部用力上挺，使背部離開床面，俯臥位時用力上挺、抬起上半身，使背部離開床面，雙上肢盡力后伸。b.下肢鍛煉，主要是采用被動方法活動下肢各關節，以維持各關節淋巴回流，防止水腫，保持關節功能位置。c.坐起鍛煉，長期平臥后突然坐起會出現頭暈目眩。為了避免這一現象，鍛煉方法是開始先靠20°～80°為宜，逐漸過渡到扶坐、自坐、床邊坐。

行動期間功能鍛煉：①上下輪椅。患者能自如起坐后，可以行上下輪椅。步驟是先將輪椅靠住床邊，患者手拉住扶手，然后另一只手握住外側椅把手，依靠雙手的牽拉和支撐，使臂部抬起，移至輪椅上，以手將雙下肢下垂，使足移至輪椅踏板上。下輪椅的步驟與此相反。②練習站立行走。站立時，應戴好護腰支具，扶住床欄以保持衡，待能站穩后，開始練習行走。進行站立行走練習后，必須由專人保護以防摔傷。

生活能力訓練：①自我料理：如整理床面，穿脫衣服，處理大小便，洗漱，梳頭等。②做家務：如洗菜、做飯、整理室內衛生、洗衣服等。③練上下輪椅，能上廁所、浴室、廚房或外出活動等。

3.5 隨訪與評價

隨訪時間10～39個月，平均19.2個月。采用電話、信件聯系，然后門診隨訪，內容包括主觀癥狀、脊髓功能評分、脊柱正側位X線片、MRI。評價術后并發癥、脊柱畸形矯正度、神經功能康復狀況，按Frankel［2］神經功能分級標準對患者神經功能康復狀況進行評價。

4 結 果

術中出血500～2300mL，平均1000mL，手術時間3.2～5.6h，平均3.8h，均順利完成手術。術中發生股外側皮神經損傷1例，經休息3周后完全恢復。無切口感染、血氣胸、脊髓損傷加重及神經根損傷等并發癥發生。術后半個月內復查X線片示無脊柱側凸及后凸畸形，術后8～12個月內復查X線片示胸腰段椎體融合良好，脊柱穩定性均明顯改善。

神經功能恢復滿意率83.3%。按Frankel［2］神經功能分級術后恢復評價，3例A級無恢復，2例A級恢復至B級，3例B級恢復至C級，6例B級恢復至D級，7例C級恢復至D級，4例C級恢復至E級，7例D級恢復至E級。有1～3級改善，平均改善1.9級。17例恢復自動排尿，10例恢復至增加腹壓時排尿，5例遺留尿失禁。25例恢復大便功能。

5 討 論

通過圍手術期的有效護理，建立一套完整的圍手術期心理支持、行為訓練，確保了陳舊性胸腰段骨折伴截癱前路加壓椎間融合圍手術期護理質量，減少了術后并發癥發生。

護理要點是做好術前準備及術后護理，防止各種并發癥的發生，正確指導與協助患者功能鍛煉。注重心理疏導，給予正確的康復指導，是取得良好療效的重要因素。

［1］ 趙定麟.脊柱外科學［M］.上海：上海科技文獻出版社，1996：426-444.

［2］ Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.Thevalue of postural reduction in the initialmanagement of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia［J］.Pate I.Paraplegia，1969，7（2）：179.

［3］ 方俊喜.脊柱骨折并脊髓損傷118例術后護理體會［J］.淮海醫藥，2001，19（2）：152.

［4］ 乜玉榮.胸腰椎骨折伴截癱患者手術治療的護理體會［J］.實用醫技雜志，2008，15（30）：4244-4245.

［5］ 許宏，韋莉萍.留置導尿相關感染的研究進展［J］.護士進修雜志，2005，20（1）：7-8.

［6］ 辛海霞，陳玲，趙艷.胸腰椎骨折患者的護理體會［J］.實用醫藥雜志，2004，21（10）：928-929.

Objective：To investigate the perioperative period nursing strategy of anterior decompression fusion therapy for old thoracolumbar fractures complicated with paraplegia.Methods：32 patients with old thoracolumbar fractures complicated with paraplegia were received anterior decompression together with internal fixation and bone graft fusion.In the perioperative period，all cases were given to intensive care，an active line of early functional exercise，better nutrition supply，and prevent complications.All of the 32 patients were followed up for a mean of 19.2 months （rang from 10 to 39 months）postoperative.Results：All cases acquired a follow-up 6～38 months.According to Frankel classification，all patients improved from 1 to 3 grades （a mean of 1.8 grades），total effective rate being 83.3%.Conclusions：Anterior decompression fusion for old thoracolumbar fractures complicated with paraplegia patients with obvious compressive object in front of the spinal cord leads to high-rate recovery for patients with paraplegia.Timely and effective nursing measure is the key to this kind of patient rehabilitation.

Thoracolumbar vertebrae；Fracture-dislocation；Old；Spinal cord injury；Perioperative nursing

R473.6

B

1004-2814（2014）12-1171-03

2014-08-22