經(jīng)橈動脈穿刺行冠心病介入診療中緩解焦慮、疼痛的研究進展

朱林鋒

(南京醫(yī)科大學附屬江蘇省無錫市人民醫(yī)院 心肺診療中心X8心血管介入科, 江蘇 無錫, 214000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)簡稱冠心病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，冠狀動脈介入診療已成為當今診治冠心病的主要方法之一[2]，相對于傳統(tǒng)股動脈入路，經(jīng)橈動脈途徑行冠心病介入診療具有明顯的優(yōu)越性[3-4]。但由于該類手術采用局部麻醉方式，在整個手術過程中患者處于清醒狀態(tài)，由于術中橈動脈穿刺時的疼痛刺激、不良心理因素等協(xié)同作用，患者往往可出現(xiàn)血壓升高、心率加快等應激反應，進而引起橈動脈痙攣，導致穿刺失敗，降低了患者手術的耐受性，最終給手術的正常進行造成障礙。在臨床工作中，及時對經(jīng)橈動脈穿刺行冠心病介入診療術的患者實施綜合性護理干預可有效緩解術中焦慮及疼痛，從而間接改善橈動脈痙攣的發(fā)生情況，提高穿刺成功率，現(xiàn)綜述如下。

1 經(jīng)橈動脈穿刺行冠心病介入診療術中患者焦慮

1.1 患者焦慮現(xiàn)狀及原因

李小妹[5]、洪靜芳等[6]、吳琳娜等[7]認為焦慮是一種缺乏明顯客觀原因，由于內(nèi)心的緊張與不安，預感將要發(fā)生的某些危險或不利的負性情緒狀態(tài)。因經(jīng)橈動脈穿刺行冠心病介入診療是一種創(chuàng)傷性治療手段，存在一定風險，患者由于認識不足，擔心手術危險和長期效果，害怕疼痛和術后長時間臥床，擔心支架植入后脫落移位及留有后遺癥，術前大多易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等負性情緒，直接影響手術效果及康復情況[8-10]。據(jù)文獻[11]報道，患者術晨入手術間至麻醉前這一時段是焦慮最嚴重的階段。

1.2 焦慮對經(jīng)橈動脈穿刺行冠心病介入診療患者的不良影響

不同焦慮水平對機體的影響不同。適度范圍的焦慮屬于正常應激反應，可幫助機體適應環(huán)境變化、利于術后恢復；焦慮過低表明患者心理準備不夠充分，過于依賴醫(yī)護人員、對手術風險認識不夠，容易因術中出現(xiàn)的疼痛及不良后果而措手不及，可出現(xiàn)嚴重焦慮；而過度的焦慮則是一種病態(tài)，會引起恐懼、導致疼痛，誘發(fā)更嚴重焦慮，形成惡性循環(huán)，使患者處于持續(xù)高強度心理應激狀態(tài)。橈動脈為α平滑肌特性動脈，與其他血管相比，其血管壁彈性纖維較多，血管直徑較細，并且血管壁主要分布α1腎上腺素能受體,而β2腎上腺素能受體分布很少，因此對循環(huán)中的兒茶酚胺極為敏感，容易發(fā)生痙攣[12]。當患者處于緊張、焦慮狀態(tài)時，可使循環(huán)中的兒茶酚胺水平增高，更增加了橈動脈痙攣的發(fā)生可能性。

2 經(jīng)橈動脈穿刺行冠心病介入診療術中患者疼痛

2.1 疼痛的定義

國際疼痛學會(IASP)將疼痛定義為一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷[13]。

2.2 患者疼痛現(xiàn)狀及原因

胡三蓮等[14]的研究中歸納影響疼痛的因素有年齡因素、性別差異、社會文化背景、性格以及個人經(jīng)歷等。疼痛的原因來自患醫(yī)護三方。患者自身因素：如橈動脈較細，易滑動，一針穿刺成功率較低，且穿刺處皮膚較薄，皮下末梢神經(jīng)豐富，穿刺時疼痛明顯[15]; 不良的心理因素、缺乏支持等也會影響患者疼痛的水平；對疼痛的錯誤認識，認為應該忍受疼痛而不能抱怨等。醫(yī)生因素：橈動脈穿刺不熟練、局部麻醉不充分、手術時間延長，動作粗暴等。護理人員因素：疼痛知識缺乏，對患者宣教不充分；不能有效評估疼痛而未及時采取應對措施等。汪暉等[16]、蒙小燕等[17]對護理人員疼痛管理相關知識及態(tài)度的調(diào)查中發(fā)現(xiàn), 21.3%的護理人員沒有對每例患者進行疼痛評估, 78.8%的護士在患者一入院就進行了疼痛評估，僅有39.4%的護士認為自己能正確評估患者的疼痛程度。

2.3 疼痛對經(jīng)橈動脈穿刺行冠心病介入診療患者的不良影響

鐘繼明等[18]研究表明，橈動脈穿刺時疼痛可使交感神經(jīng)興奮性增高，兒茶酚胺分泌增多，而促使橈動脈痙攣的發(fā)生。

3 焦慮與疼痛的關系

馬翠萍[19]、張永芬等[20]、劉秀立等[21]研究指出焦慮、恐懼情緒可直接影響生命體征的變化乃至疼痛閾值增高，促進疼痛的傳導，降低患者對疼痛的耐受能力，引起感覺痛苦、肌肉緊張、血壓升高、心率加快等，從而影響手術預后。而陳芳華等[22]、鐘美容等[23]研究表明疼痛不僅影響患者的心理及精神狀態(tài)，導致情緒低落而且可使血管收縮，患者血壓升高，心跳加快等。

4 緩解焦慮、疼痛的干預方法

4.1 認知行為療法

對冠心病患者在心臟介入診療術前進行系統(tǒng)的認知教育，可以幫助患者改變認知不合理成分，調(diào)整其錯誤、歪曲的思維、信念，使其擺脫消極觀念，接受新的、正確的思想，以消除不適應行為和不良情緒反應[23]。陳娓等[24]研究表明，良好的認知干預可明顯減少術中相關性不良反應的發(fā)生。

4.2 心理疏導與支持

針對患者術前最擔心的問題，如擔心術中疼痛以及風險，關心手術的預后風險等，耐心傾聽患者的訴說，用患者及家屬可以接受的方式進行講解，如手術的基本過程、安全性、可能發(fā)生的風險、術后效果、手術費及手術后的注意事項，突出介入治療的先進性、安全性、可靠性和有效性[25], 以消除患者的不良情緒反應。

4.3 術前濕敷鎮(zhèn)痛

吳娟等[26]、黃桂傳等[27]研究表明術前采用2%利多卡因紗布濕敷橈動脈穿刺處5～10 min后可緩解穿刺處疼痛。而郭春芳等[28]研究表明利多卡因聯(lián)合硫酸鎂紗布濕敷橈動脈穿刺處30 min后也可緩解穿刺處疼痛。

4.4 音樂療法

音樂療法是音樂、醫(yī)學、心理學結合的產(chǎn)物，作為醫(yī)療護理手段其已被醫(yī)務人員所應用[29]。李燕[30]、王建美[31]、陳燕萍等[32]、李程等[33]、劉芬等[34]研究都表明不同類型的音樂可以抑制各種壓力反應，刺激腦垂體釋放內(nèi)啡肽，幫助患者分散對疼痛的關注，使人放松，減輕緊張、焦慮，緩解疼痛，增加患者的舒適感。

4.5 按摩療法

楊春燕等[35]在研究中由專業(yè)的按摩治理師根據(jù)患者的個體特征和相關的心血管相關因素，采用瑞士按摩技巧在患者耐受的前提下給予按摩肩部和背部，按摩時間為術前15 min，可緩解PCI患者術前的焦慮。而Bauer BA等[36]報道按摩治療可減輕心臟手術患者的疼痛、焦慮和緊張情緒。

4.6 撫觸療法

撫觸是通過雙手對患者的皮膚進行科學溫和的撫摸。張曉旭等[37]的研究中由護士通過雙手撫觸安慰患者的手及肩部，直至硬膜外麻醉穿刺結束，不僅可以減輕患者穿刺時的疼痛，還使患者感到自己備受重視，增加了安全感，減輕了緊張、焦慮等不良情緒。

4.7 其他干預措施

其他緩解患者焦慮、疼痛的措施還包括松施療法、視聽聯(lián)合分散法、冥想訓練等。松施療法：指導患者緩慢深呼吸10～15次。羅曉曦[38]采用視聽聯(lián)合分散法：術中根據(jù)患者的喜好，選擇干預節(jié)目，在手術全程中進行視聽干預，從而減少了痔瘺術中患者因疼痛、焦慮而導致血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。劉慧蓮等[39]則采用冥想訓練減輕心臟病患兒手術后疼痛。

5 結 論

綜上所述，在經(jīng)橈動脈穿刺行冠心病介入診療術中，由于焦慮、疼痛引發(fā)的危害大，護理人員需要了解引起患者焦慮以及疼痛的相關因素，及時制定各項干預措施。近年來中國國內(nèi)在此方面的研究越來越多，但由于醫(yī)院條件及護士自身水平的限制，目前的干預措施還不是很規(guī)范，這需要廣大護理同仁在今后的工作中共同努力，從而為形成一套完整的、系統(tǒng)的最佳干預方案提供循證依據(jù)。

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