直接聯合間接血管重建術治療成人缺血型煙霧病圍術期護理

陳 媛，吳明琴

(南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院神經外科，江蘇南京，210029)

煙霧病又稱腦底異常血管網，是一種少見的慢性進行性腦血管閉塞性疾病，以頸內動脈床突上段及大腦前動脈、中動脈狹窄或閉塞，顱底出現異常血管網為特點［1］。有研究表明，外科治療較內科治療或自然病程預后要好，對降低腦缺血的發(fā)生尤其有益［2］。直接聯合間接血管重建術是治療缺血型煙霧病患者安全而有效的手段［3］，本科從2009年開始對全腦血管造影檢查確診為煙霧病的患者采取直接聯合間接血管重建術治療，取得了較好的療效，現將護理過程介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共20例患者，男16例，女4例，年齡26～59歲，平均38.9歲，均為缺血型煙霧病，表現為TIA(短暫性腦缺血發(fā)作)8例、小片狀腦梗死10例、頭痛2例。20例患者術前均行MRI、DSA、CT或MRI灌注、CTA檢查，均證實為雙側病變。根據患者癥狀、體征、腦血流灌注情況、DSA表現選擇缺血較重的一側先手術，如果雙側缺血程度相似，首先選擇非優(yōu)勢半球手術。

1.2 手術方法

全身麻醉下，擴大翼點入路，切開頭皮，分離頭皮瓣，游離顳淺動脈后支，采用直接血管重建(STA－MCA吻合術)和間接血管重建(腦－硬腦膜－肌肉血管融合術，EDMS)，顳骨骨瓣下部去除部分骨質后復位，鈦釘固定。分層縫合頭皮，硬膜外放置引流管［4］。

2 結果

18例患者術后恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生;1例患者術后出現同側大面積腦梗死，1例患者術后手術側對側出現大面積腦梗死，經過積極治療和精心護理后，恢復良好。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 病情觀察:嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變化及肢體活動情況，尤其血壓波動情況。由于異常血管網的管壁菲薄而脆弱，易破裂而并發(fā)出血。因此需給患者創(chuàng)造一個安靜的環(huán)境，減少探視，絕對臥床休息，盡量減少對患者的搬動和刺激，護理操作盡量集中時間完成。

3.1.2 心理護理:護理人員采取個別交流和集中講座的方式，對患者進行健康宣教。用通俗易懂的語言介紹手術的配合要點及術前、術后的注意事項，說明直接和間接血管重建術治療煙霧病的安全性、科學性和必要性，解答患者的疑慮，使其對這種新的治療方法有所認識和理解，以利于配合。

3.1.3 術前準備:術前完善各項常規(guī)檢查，檢測患者血小板計數和凝血功能;監(jiān)測患者血壓;術前常規(guī)禁食8 h、禁水4 h，備皮，并按醫(yī)囑于術前晚給予安眠藥物。

3.2 術后護理

3.2.1 嚴密監(jiān)測生命體征，觀察病情變化，做好基礎護理:術后顱內血腫多發(fā)生在術后6～24 h內，嚴密監(jiān)測患者的生命體征，尤其注意觀察意識、語言功能、肢體活動等，觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀。術后遵醫(yī)囑予氧氣吸入，鼓勵患者咳嗽、咳痰，行深呼吸，保持呼吸道通暢，避免因缺氧而加重腦血管收縮。

3.2.2 引流管護理:妥善固定引流管，注意引流管的位置和高度，防止患者自行拔管而影響治療。詳細記錄引流量，觀察引流液的顏色和性狀。過度引流可導致低顱壓和顱內積氣，低顱壓可能引起腦皮質塌陷或繼發(fā)腦血管損傷引起再出血。一旦發(fā)現引流過多或引流液顏色異常，應及時報告醫(yī)生，以免耽誤病情［5］。術后2 d或3 d醫(yī)生根據頭顱CT檢查結果拔除引流管。拔管后觀察傷口敷料有無滲血。同時，禁止使用彈力帽固定患者頭部傷口，切口應減壓包扎，以避免壓迫搭橋血管［6］。

3.2.3 并發(fā)癥護理:① 腦梗死。術后由于腦血管痙攣，易發(fā)生腦梗死。嚴格遵醫(yī)囑給予尼膜同、低分子右旋糖酐等擴張腦血管，增加腦血管流量，改善腦微血管循環(huán)，并予降低血液黏稠度的藥物，預防和減少缺血性神經功能缺失［7］。術后48 h內應維持血壓較術前稍高水平，以避免發(fā)生腦缺血［8］。使用尼膜同藥物時，因藥物可使血壓降低，尤其應監(jiān)測血壓變化［9］，避免血壓下降、加重腦缺血。密切監(jiān)測患者出入量，術后應遵醫(yī)囑給予適當的靜脈補液，保持足夠的血容量，防止血壓過低和血液黏稠度過高而誘發(fā)腦梗死。本組病例中，1例術后6 h出現失語，1例術后20 h出現意識障礙，行檢查證實為大面積腦梗死，經積極搶救治療，后期恢復良好［10－11］。在給藥過程中要嚴密觀察藥物的療效及副反應，對出現的各種不良反應要及時報告處理。本組5例患者應用尼莫同后出現血壓下降明顯，匯報醫(yī)生后及時調整藥物治療;②癲癇。因術后腦水腫，或術后腦組織缺氧及皮層運動區(qū)受激惹所致。常規(guī)予抗癲癇藥物如丙戊酸鈉液靜脈輸注，并減少聲光刺激。本組患者1例出現癲癇發(fā)作，遵醫(yī)囑予丙戊酸鈉液靜脈泵入48 h后，改口服丙戊酸鈉片，期間加強對患者的安全指導，發(fā)作時加用床欄，患者平臥于床上，臼齒間放置壓舌板，及時清除呼吸道分泌物，防意外墜床、防跌倒、防誤吸，加強觀察，患者未再出現癲癇發(fā)作［12］;③ 切口感染。多發(fā)生在術后5～7 d，切口愈合不良多與切口局部血管破壞、血液供應不足有關［13］。護理交接班時，每班需了解局部切口包扎的松緊度，觸摸周圍皮膚了解皮膚溫度及觀察皮下積液的情況。本組1例患者切口愈合不良，經積極處理和精心護理恢復好。密切觀察體溫波動情況及伴隨的各種異常體征，找出發(fā)熱的原因。遵醫(yī)囑及時準確應用抗生素，預防和治療感染［14］。

3.2.4 飲食護理:由于顳肌切開和硬膜骨窗緣比較銳利，術后患者咀嚼進食時會牽拉傷口引起劇烈疼痛。術后指導患者減少咀嚼及吞咽運動動作。術后第1天開始給予患者流質飲食，并指導其逐步恢復正常飲食。食物的選擇以不需或盡可能減少口腔咀嚼的食物為主，避免食用纖維多、需費力咀嚼的食物，并做到逐漸加量。囑家屬禁止給患者喂食刺激性食物，早期多予易消化、高營養(yǎng)的食物，后期可補充高纖維素食物。

3.2.5 康復指導:術后患者常伴有肢體及語言功能障礙，應給予康復訓練。給予肢體功能位的放置，防止關節(jié)、肌肉攣縮，指導患者積極配合針灸及康復訓練。語言康復訓練從簡單的日常用語開始，讓患者跟著說，或讓患者反復聽日常用語的磁帶，以強化語言刺激。訓練時由易到難，循序漸進，以期恢復生活、工作能力，最終回歸社會。

3.2.6 出院健康指導:血管重建術后1～3個月顱內外血管建立側支循環(huán)，囑患者避免劇烈的體育運動，術后6～8個月避免術側臥位，防止術側血管受壓影響顱內血供，此外要防止頭部外傷損傷術側血管影響顱內血供而危及生命［15］。囑患者按時服藥，出現肢體無力、感覺麻木、頭暈等腦缺血癥狀時應及時來醫(yī)院就診。

4 小結

直接聯合間接血管重建術是治療缺血型煙霧病的有效治療辦法。術前做好健康宣教，術后密切觀察病情，嚴格監(jiān)測意識狀況等生命體征，采取積極的護理措施，有助于預防和早期發(fā)現并處理并發(fā)癥［16］。科學的圍術期護理是提高手術成功率、減少并發(fā)癥的重要保證，有助于患者康復。

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