15例閉塞性細支氣管炎患兒的循證護理實踐

居雅蓓，楊玲慧

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院呼吸科，江蘇南京，210008)

閉塞性毛細支氣管炎(BO)是由小氣道的炎癥病變引起的慢性氣流阻塞的臨床綜合征［1］，臨床主要癥狀和體征為呼吸困難、咳嗽、阻塞性通氣功能障礙，胸部影像學表現為過度通氣及不同程度的馬賽克灌注征、支氣管擴張、支氣管壁增厚。兒童BO通常繼發于下呼吸道感染，以病毒感染最為常見［2］。BO病程遷延反復，無特異的治療方法，預后差，有些患者會死于進行性呼吸衰竭，多數病例遺留肺過度充氣、肺膨脹不全和支氣管擴張［3］。循證護理是“護理人員在計劃活動過程中，審慎、明確、明智地將科研結論和臨床經驗、患者意愿相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程”［4］。在對閉塞性細支氣管炎患兒的護理中，本科將循證護理應用于臨床，采用循證的方法制定護理措施并實施，取得了良好的效果，現介紹如下。

1 臨床資料

2013年1—10月本科共收治15例閉塞性細支氣管炎患兒，男12例，女3例，年齡3個月～3歲，平均18個月，住院天數6～32d，平均住院19d。所有患兒均符合BO診斷標準［5］，病程6周以上，均有咳嗽、喘息、活動后氣促癥狀，兩肺聽診可聞及喘鳴音和濕性羅音。X線胸片表現無特異性，呈肺紋理增粗、過度充氣或沿肺紋理分布的斑片狀密度增高影。其中2例繼發于麻疹肺炎，2例繼發于腺病毒肺炎。本組15例患兒經有效的治療和積極的護理后，在院期間無繼發感染，均好轉出院。

2 循證方法

2.1 提出循證問題

分析、討論患兒閉塞性細支氣管炎的起病原因、發病機制，結合醫生的治療方案以及患兒家屬的需求，全面掌握患兒的資料，集體確定閉塞性細支氣管炎患兒的循證護理問題:呼吸道護理、纖維支氣管鏡診治護理、用藥護理、心理護理、出院指導。

2.2 循證支持

循證護理小組人員將“閉塞性細支氣管炎”、“循證護理”等作為檢索主題詞，使用計算機網絡系統對Cochrane圖書館、中國知網全文數據庫、萬方數據庫、MEDLINE、維普資訊數據庫等2003—2013年間的文獻進行檢索，尋找有關的護理措施及相應的支持證據，共檢索出符合要求的文獻32篇，經過將相關護理方法在科室護理小組進行討論，最終篩選出15篇與本次護理較為密切、科學性較高的文獻，從中總結出相關問題的護理體會，再結合實際情況及患兒與家屬的要求制定出個性化的最佳護理措施并應用。

3 循證護理的應用

3.1 呼吸道護理

3.1.1 保持呼吸道通暢，改善通氣功能:多補充水分，防止痰液黏稠，每2 h更換體位、叩背，及時清理呼吸道，促使痰液排出，防止肺不張。患兒痰液過多及咳嗽無力者給予吸痰，吸痰時動作要輕柔，低氧患兒或耐受性差的患兒可在吸痰前后給予高流量吸氧沖吸。臥位時抬高頭肩部或半臥位以利于呼吸。BO因肺毛細支氣管的病變，有效氣體交換面積大大減少，俯臥位可使患兒肺部的功能性容積增加，橫膈肌的運動得到改善，促使肺部分泌物易于消除及血灌注的重新分布，使通氣功能得到改善，同時方便叩擊肺部［6］。幫助患兒采取俯臥位，每次15 min，同時示教患兒家長正確的叩擊方法，使家長表示理解并配合。

3.1.2 減少耗氧量:為患兒提供安靜的休息環境，對嬰幼兒多懷抱，保證患兒充分休息;能獨立行走的患兒，限制其過度活動，不可四處亂走動，以免消耗體力。注意觀察患兒活動后的耐受情況。護理人員合理安排各項操作，盡量集中完成，以免間斷打擾患兒的休息。患兒病情穩定后制定相應的活動計劃。

3.1.3 預防肺部感染:兒童BO最常見的原因為感染，在亞洲地區以病毒和肺炎支原體感染后，尤其是腺病毒和麻疹病毒最為常見［7］。本研究中各有2例繼發于麻疹病毒和腺病毒感染，與既往研究結果一致。而BO患兒因毛細支氣管狹窄導致通氣血流障礙，呼吸道分泌物不易排出，入侵病菌容易定居、繁殖，在局部形成感染灶，進一步加重肺損傷;此外長期口服糖皮質激素抗炎是臨床上應用較為廣泛的治療方案之一，但長期口服激素類藥物亦可降低患兒機體免疫力，使其易于罹患感染。本組有5例患兒因肺部反復感染而多次住院治療。對此，盡量安排患兒住單人病室，每日開窗通風2次，每次30 min，保持室內空氣清新流通，鼓勵患兒家長每天早晚用溫濕毛巾熱敷患兒鼻部1～2 min并清潔前鼻道，2歲以上患兒進行縮唇呼吸、吹大氣泡及腹式呼吸等練習，指導有效咳嗽［8］。通過這些方法，有利于呼吸道分泌物的清除和呼吸道功能的訓練，可增加肺活量。在平時的健康教育中也應告知家長，在患兒患病期間應少帶或避免帶患兒去公共場所，注意個人衛生，盡可能降低患兒經呼吸道途徑感染的概率。本組15例患兒在院期間無繼發感染。

3.2 纖維支氣管鏡的診治護理

3.2.1 診治:纖維支氣管鏡檢查是診治小兒呼吸道疾病的重要手段［9］。在BO中纖維支氣管鏡檢查主要用于鑒別診斷及對合并肺不張、分泌物潴留的BO患兒進行肺泡灌洗，可起到輔助治療的目的。本研究病例中有5例患兒行纖維支氣管鏡檢查并灌洗，均提示支氣管內膜炎癥，其中1例合并右肺中葉支氣管開口的軟化。

3.2.2 術前護理:纖維支氣管鏡檢查前耐心與患兒及家長交流，詳細講解纖維支氣管鏡檢查的目的、術前準備的注意事項，耐心介紹全部過程，緩解家長的緊張焦慮情緒，保持其情緒穩定。患兒術前禁食、禁水、禁藥6～8 h，以免術中嘔吐、發生意外。術前半小時遵醫囑肌肉注射苯巴比妥和阿托品，以起到鎮靜、防止迷走神經反射和減弱咳嗽反射的作用。

3.2.3 術中護理:手術室保持適宜的溫度(22～24℃)，注意保暖，同時播放旋律優美的音樂，實施音樂療法可以分散患者的注意力，幫助減輕疼痛，從而緩解應激反應，減輕患兒的焦慮狀況［10］。采取以異丙酚為主的靜脈復合麻醉，麻醉以患兒不咳嗽、可耐受、不掙扎、無呼吸困難為成功［11］。麻醉成功后，根據患兒年齡、體質量，5例患兒均采用德國生產的PENTAX FB－10 V(外徑3.6 mm)型的纖維支氣管鏡，經鼻孔插入，操作過程中，密切觀察患兒心率、經皮血氧飽和度，及時抽吸出痰液及肺泡灌洗液并根據醫囑留取標本送檢。在操作過程中隨時通過觸摸、握手等身體接觸方式來表達對患兒的安慰。

3.2.4 術后護理:予以心電監護及鼻導管氧氣吸入4 h。囑家長術后2 h給患兒試喂溫開水，無嗆咳方可進食溫熱流質，逐漸過渡到正常飲食，避免辛辣、燙、硬的刺激性食物，以免出血。告知患兒及家長術后可有咽痛、聲音嘶啞、輕微咳嗽等癥狀出現。術后加強翻身拍背，以利痰液咳出［12］。5例行纖維支氣管鏡檢查、肺泡灌洗的患兒呼吸道癥狀和體征均較前改善。

3.3 用藥指導

3.3.1 霧化用藥:本科采用的氣道內霧化吸入，使用支氣管舒張劑氧驅動霧化吸入，遵醫囑將支氣管舒張劑萬托林(0.25～0.5 mL/次)及異丙托溴銨(250μg/次)、普米克令舒(0.5 ～1 mg/次)加入氧氣霧化面罩中，將氧氣流量調整為4～6 L/min，驅動藥液吸入氣道。霧化時要隨時觀察患兒的面色及呼吸情況，霧化后協助患兒漱口、洗臉，防止藥液沉積在口鼻腔及顏面部。

3.3.2 激素及大環內酯類藥物:BO是臨床少見的導致進行性呼吸困難及氣流受阻的肺細支氣管閉塞性疾病，按病理類型可分為縮窄性細支氣管炎和增殖性細支氣管炎［13］。激素具有抗感染作用，并可減輕氣道高反應性和繼發于病毒感染的支氣管狹窄［6］。大環內酯類抗生素特別是阿奇霉素具有抗菌活性之外還有抗感染特性，并可改善患兒肺功能［14］。臨床上常用糖皮質激素類輔以大環內酯類藥物行抗炎治療。本研究組患兒均予積極抗感染，霧化吸入糖皮質激素、支氣管擴張劑，靜脈滴注甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)，療程3～7 d，癥狀體征改善后改潑尼松口服序貫抗炎。靜脈滴注甲潑尼龍時注意控制滴速，一般每次滴注時間＞30 min，注意觀察藥物療效及副作用。阿奇霉素10 mg/kg，1次/d，口服3 d停4 d，總療程3～6個月。用藥期間指導患兒家長要注意補充患兒的營養，保證足夠的能量供應，督促按時服藥，不得擅自更改劑量、擅自停藥。

3.4 心理護理

恐懼反應是住院兒童突出的心理現象，如這種障礙不能排除，則不利于患兒的身心健康，可影響其治療效果［15］。有文獻報道，盡量安排同1位護士照顧病童以免其因適應困難而出現焦慮不安［16］。此外，家長往往會擔心患兒疾病的預后，或擔心患兒病情加重、治療效果不佳等。針對這些情況，應根據患兒的年齡、病情和家長的認知情況做好心理護理，使其配合完成治療。本科相對固定床位護士，使患兒的護理能有延續性并能緩解對護士的恐懼感，護理過程中護士態度和藹，愛護體貼患兒，以取得患兒及家長的信任，同時詳細向家長講解疾病的相關知識、預防措施，鼓勵家長堅持治療，并詳細回答患兒家長的提問。通過這些護理措施后，家長表示理解并配合，提升了治療效果和家長滿意度。

3.5 出院指導

BO患兒病情復雜，病程長，需要做好出院指導，交代家長做好患兒的院外護理工作。患兒需要較長時間口服糖皮質激素類藥物，往往依從性較差，指導家長不能擅自根據患兒癥狀自行停藥，以免導致其反復咳嗽及喘息發作。15例患兒均購置家用霧化吸入治療儀，遵醫囑予以氣泵吸入每天2次。注意合理喂養，BO患者的能量消耗增加，需要接受足夠熱卡和能量的支持治療。同時應考慮個體差異，目的是讓患兒的身高、體質量達到同年齡兒童的水平。指導家長做好患兒的肺部護理，避免著涼感冒。合理安排患兒的作息時間，讓患兒進行適于病情的體育鍛煉。嚴密觀察患兒的病情變化，做好呼吸科門診隨診。

4 小結

兒童BO是臨床少見而嚴重的慢性阻塞性肺疾病，且目前尚無明確有效的治療方法。循證護理作為一個循環不斷的過程，在實施過程中需要護理人員不斷地評價效果、總結經驗并加以完善。本科在成立循證小組后使用循證護理的理念針對BO患兒進行呼吸道護理、纖維支氣管鏡診治護理、用藥護理、心理護理、出院指導后，15例患兒均好轉出院，明顯促進了患兒的康復和預后，同時也使優質護理有效地體現在臨床的基礎護理中，緩解了家長的緊張情緒，提高了滿意度，值得臨床推廣應用。

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