淺析《脾胃論》之“甘溫除熱”

張宏勇

（山東省菏澤市中醫院，山東 菏澤274035）

金元四大家之一李東垣所著《脾胃論》對后世醫學的發展影響深遠。該書載醫論36篇，方論63篇，分為卷上、卷中、卷下三卷。卷上以脾胃虛實傳變論，脾胃盛衰論等論述脾胃學說的主要觀點，引述了大量《內經》、《難經》原文。卷中闡述了脾胃病的具體治療方法，如對飲食勞倦所傷、脾胃虛弱、安養心神的用藥與針刺等。卷下論述脾胃與天地陰陽、升降沉浮的密切關系，并結合病癥提出了各種治療方法，有論有方，并附有案例［1］。

《脾胃論》闡述了中土清陽之氣在病理變化中的重要地位，強調了調理脾胃的重要作用。主要學術思想：一是脾胃為化生元氣的根本，二是脾胃為氣機升降之樞紐，三是內傷脾胃、百病由生，四是潛方用藥立足脾胃、首創甘溫除熱法。

東垣理論上的創新和治療上的特點深受《內經》啟發，他重視經典理論的鉆研。自述曰“幼自《難》、《素》于易水張元素先生，講誦即久，稍有所得”。又謂“著論處方已祥矣，然恐或者不知其源，而無所考據，復以《黃帝內經》、仲景所論脾胃者列于左”。“甘溫除熱”法的創立，就是其受《素問·調經論篇》“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣盛，熱氣熏胸中，故內熱”，《素問·至真要大論》“勞者溫之”，“損者益之”等啟發，并結合自己的臨床實踐，在《脾胃論》中首次提出。

李東垣所處的年代，正值戰亂頻繁，兵荒馬亂。人們顛沛流離，在水深火熱中掙扎，加上無休止的勞役使人們精神長期憂慮、緊張、恐懼，寢食難安，饑飽不節，久而久之造成脾胃損傷。東垣深受其老師張元素“胃者，人之根本”學術思想和《內經》關于脾胃思想的論述的影響，因而提出了“內傷脾胃，百病由生”的觀點。李東垣認為體內存在與元氣相互制約的陰火。正常情況下，元氣充沛，陰火斂降。若元氣虛衰，不能制約陰火，就會產生“陽氣下陷，陰火上乘”的病理狀態。“火與元氣不兩立，一勝則一負”，針對脾胃氣虛，清陽下陷，陰火上乘這三個脾胃內傷病理的主要環節，李東垣在治則上提出補中益氣以升陽瀉火的觀點，創造了“甘溫除熱”法。補中升陽，脾胃之氣升發，元氣隨之充盛，元氣旺則陰火消，燥熱亦隨之而去。李東垣最具“甘溫除熱”特色的代表方為補中益氣湯。

補中益氣湯出自《飲食勞倦所傷始為熱中篇》，謂“黃芪（病甚，勞役熱甚者一錢），甘草（炙）以上各五分，人參（去蘆，有嗽去之）三分；以上三味，除濕熱、煩熱之圣藥也。當歸身（酒焙干，或日干，以和血脈）二分，橘皮（不去白，以導滯氣，又能益元氣，得諸甘藥乃可，若獨用瀉脾胃）二分或三分，升麻（引胃氣上騰而復其本位，便是行春升之令）二分或三分，柴胡（引清氣，行少陽之氣上升）二分或三分，白術（降胃中熱，利腰臍間血）三分”。方中黃芪用量最多為君藥。脾為肺之母，脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪益衛氣而固腠理，不令自汗損其元氣。配伍人參、炙甘草瀉火熱而補益元氣，白術健脾燥濕，此三者皆可助君藥補氣健脾之力。氣為血之帥，血為氣之母，當歸以養血補血，和血調營，助人參、黃芪益氣養血之功。佐以陳皮調理氣機，理氣和胃，醒脾調中，使諸藥補而不滯。再少入輕清升散的柴胡、升麻，柴胡以升少陽生發之氣，上煦心肺，升麻以升舉下陷的清氣還于脾胃。李東垣每以芪、柴、升三藥同用，為補氣升陽的基本結構。炙甘草可益氣補中，調和諸藥。諸藥配伍，可使脾胃健運、中氣內充、氣虛得補、氣陷得舉、清陽得升，則諸癥可除。綜觀此方，藥味雖多而不亂，藥物劑量雖小但療效顯著，此外，補中益氣湯也可治療中氣不足、氣虛下陷的內臟脫垂，以及久泄久痢屬中氣下陷。對于素體氣虛易于感受風寒，或氣虛外感發熱不退，身倦多汗等癥亦有較好的療效［2］。“甘溫除熱”是《脾胃論》中的核心，數百年來一直指導著臨床實踐，并獲得了很大發展。

［1］李東垣.脾胃論［M］.北京：人民衛生出版社，2010：33-34.

［2］張佩江.《脾胃論》學術思想初探［J］.河南中醫，2009，29（9）：856-857.