冠脈診療術后術肢血腫的中藥外敷療法現狀研究

王紅霞，李天發，孫廣曉，麥 苗，黎海文，曾得菲，張 艷

(海南醫學院附屬醫院，海南海口，570102)

經皮冠狀動脈介入診療技術(PCI)作為冠心病的一種重要診療手段［1］，具有創傷小、安全、成功率高、易被患者接受等特點。近年來，PCI發展十分迅速，盡管該操作安全有效，但其作為一種有創性檢查和治療手段，仍不可避免地會發生各種并發癥，其中血腫、瘀斑是臨床上最常見的并發癥。王斌等［2］在2002年的研究顯示，穿刺股靜脈、股動脈血管并發癥總發生率為5.9%，其中局部血腫為4.4%。產生血腫、淤斑后，往往會給患者帶來疼痛和不適，同時血腫還易引起細菌繁殖，導致傷口感染，如不及時處理，還可能導致骨筋膜室綜合征等嚴重并發癥，影響術肢功能和患者的生活質量、延長住院時間、增加患者經濟負擔和心理負擔［3］。與傳統的血腫防治方法相比，中草藥具有通經、活血、化淤、止痛的功效，以其獨特的作用機制及簡便、經濟、安全等特點，已引起中國國內學者的關注，并被越來越多地用于治療皮下血腫和淤斑。

1 中藥外敷療法適用范圍

根據PCI術后血腫出現部位的不同，可分為術肢血腫(包括穿刺部位血腫)、頸部血腫、腹壁血腫、腹膜后血腫、腎包膜血腫以及陰囊血腫等［2－8］。張麗娜等［9－10］研究發現，與股動脈相比，經橈動脈途徑行冠脈介入術具有創傷小、痛苦小、術后并發癥少且不需限制臥位、易于護理等優點，已成為更多患者與醫生的選擇。術肢股動脈或橈動脈穿刺部位和周圍組織因滲血腫脹疼痛已成為常見并發癥，其他部位的血腫也有報道，雖然較少見，但是通常病情發展較為迅速、嚴重。PCI術后血腫預防的關鍵是準確熟練的穿刺技術、正確的壓迫止血、合適劑量的抗凝劑等。中藥外敷療法在這些部位血腫處的應用則少見報道。

2 中藥外敷療法預處理因素

皮下血腫的防治，不能完全依賴中藥外敷。防勝于治，中藥外敷只能作為輔助手段，因而在冠脈診療術前應該盡量綜合考慮導致血腫產生的各種因素，并有針對性地做好預防處理措施。這些因素包括:①短期內動脈多次受損，如穿刺超過1次或導絲刺入周圍小動脈分支和毛細血管叢，可引起局部滲血［11］;② 壓迫器壓迫位置不當，或壓迫止血時間過短［12］;③術肢過早活動、膠布固定不牢、沙袋移位、動脈鞘管留置等可引起局部滲血形成血腫［13］;④ 圍術期大量使用抗凝藥物及抗血小板藥物導致凝血功能障礙［11］;⑤ 觀察不細致，由于包扎繃帶掩蓋穿刺口，易忽略對術區的直接觀察，導致小血腫逐漸增大［14］;⑥疾病相關因素:高齡，據報道［15］提示＞65歲是局部出血的重要危險因素，隨年齡增加，局部出血發生率逐漸增加;高血壓，血壓升高可使血管張力大，穿刺點愈合欠佳而出血［16］;動脈粥樣硬化，高齡患者周圍血管動脈硬化嚴重，血管彈力差，動脈穿刺口修復較慢，易導致出血，形成血腫［16］;咳嗽及便秘，當咳嗽及用力排便時，腹壓增加使未完全閉合的動脈穿刺口在強大壓力沖擊下破裂出血;性別，有報道［17］稱女性血管介入術后并發癥略高于男性，可能與女性體型偏小、血管較細及女性血管粥樣硬化病變更為嚴重有關;肥胖，肥胖患者由于皮下脂肪層比較厚，壓迫時難以找準進入血管的穿刺點而引起血腫［18］。

3 常規療法及中藥外敷療法

3.1 現狀分析

在正確了解上述血腫危險因素的前提下，熟悉血腫引起的臨床表現，對介入診療術后的患者做到預見性思考、預先觀察，及時發現問題并采取相應措施，可有效預防皮下血腫，對已出現的血腫做到早發現、早處理，避免大面積血腫的發生，減輕患者痛苦。通過回顧文獻可發現，對已形成的血腫、淤斑的處理方式較多，包括常規處理(50%硫酸鎂濕敷)、特種電磁波輻射(TDP)治療以及多種中藥外敷療法等，其中已有研究發現經皮冠脈介入術后在術肢血腫淤斑處采用馬鈴薯片外敷、金黃散外敷、散瘀膏外敷或喜療妥外敷可取得較好療效。

3.2 常規療法

PCI術后穿刺點周圍發生皮下血腫后，患者往往感到術肢腫脹疼痛明顯。傳統方法通常采用繃帶加壓包扎、抬高患肢來處理，但起效時間并不令人滿意，尤其是緩解疼痛的作用時間較慢。而硫酸鎂冰濕敷最短可以在1 h內起效，其利用高滲作用，促進局部血腫消退，此外鎂離子還具有抗炎、擴張血管平滑肌、改善微循環的作用，從而可達到消炎、止痛的目的［19－20］。因此，可在傳統方法的基礎上，給予50%硫酸鎂濕敷，此方法操作簡便、安全、成本低，是目前臨床上仍廣泛應用的方法之一。此方法的缺點是作用時間短，局部濕敷，特別是在冬季，藥物易析出結晶，使紗布變硬，不易貼緊皮膚而影響藥物吸收，從而影響其療效。

3.3 馬鈴薯片外敷療法

魏文芳等［20］采用新鮮馬鈴薯片外敷及50%硫酸鎂濕敷2種療法，將100例經橈動脈途徑行冠脈介入術后前臂皮下血腫疼痛明顯的患者進行分組對照研究，結果發現馬鈴薯組療效優于硫酸鎂組。分析其作用機制可能是:馬鈴薯含有大量淀粉，具有高滲作用［21］;含有的龍葵素，有緩解痙攣、減少滲出的作用;含有的生物堿成分茄堿，能降低組織的滲透性、抑制玻璃質酸酶活性，同時具有抗組胺作用，因而可消炎及抗過敏;茄堿還可滲于皮下組織及血管內，加速血液流通，具有較強的活血化淤、消腫止痛作用［22］。馬鈴薯經濟易得，外敷治療PCI術后皮下血腫療效顯著，無毒副反應且方法簡單易學，值得在臨床上推廣使用。但為保證治療的持續性，護理人員需頻繁更換馬鈴薯片，以保持其汁液持續滲透到組織中;馬鈴薯未經消毒，為防傷口感染，穿刺點禁用。

3.4 金黃散外敷療法

金黃散，又稱金黃如意散或如意金黃散，初見于明代陳實功編著的《外科正宗》，清代《醫宗金鑒·外科心法要訣》中，將其列為腫痛敷貼類的首方，可消腫、止痛、散瘀，除偶爾引起藥物性紅斑、皮疹外，罕見過敏反應，可安全使用［23－24］。過去的研究表明，金黃散能保護血管內皮細胞，減輕血管壁通透性;不僅在局部，而且在整體上可提高機體防御能力;其抗感染、消腫作用以調整機體免疫力、增強抗病能力為主，有別于抗生素的作用機制［23］。吳迎國［25］研究發現，金黃散外敷冠脈造影血管穿刺點較50%硫酸鎂更能有效防治穿刺處淤斑的發生，促進術后恢復。全麗芳等［26］通過對照研究比較金黃散外敷和50%硫酸鎂外敷2種方法用于治療血液透析患者穿刺部位血腫的療效，結果也表明金黃散療效明顯優于硫酸鎂，血腫吸收更快，間接保護了血管，為以后的治療提供了方便。

3.5 散瘀膏外敷療法

陳國琴［27］采用自制的散瘀膏(主要由桃紅四物湯加工，由當歸、白芍、熟地、川芎、桃仁、紅花等組成)在PCI術后發生皮下血腫的部位外敷，取得了較好療效，血腫基本在1周內消退。其藥效機制主要集中在當歸、紅花等的消腫抗炎、活血通經、祛瘀止痛作用上，還可增強機體特異性、非特異性免疫功能。

3.6 喜療妥軟膏外敷療法

喜療妥主要成分是多磺酸粘多糖，是從動物臟器中提取制成，能迅速穿透皮膚在患處發揮作用，具有抗感染、促血腫吸收作用，可促進局部血液循環、刺激受損組織再生，并能迅速緩解疼痛和壓迫感，對皮膚無刺激性，耐受性好。臨床應用于治療心腦血管介入術后皮下血腫，效果明顯［28］。

4 皮下血腫的其他中藥外敷療法

4.1 冰片加芒硝外敷療法

中藥冰片味辛苦性涼，具有局部降溫清熱、止痛散熱、改善微循環的功效;芒硝清熱解毒、軟堅散結，對于網狀內皮系統有明顯的刺激作用，可使其增生現象與吞噬能力有所增強，有消炎止痛作用。兩藥合用可協同改善局部組織循環，恢復血管功能，迅速達到降溫、止痛、消腫的功效。該療法已用于動靜脈內瘺皮下血腫，其臨床效果優于常規的熱敷療法［29］。

4.2 復方七葉皂苷鈉凝膠外敷療法

由七葉皂苷鈉和水楊酸二乙胺組成，具有抑制滲出、降低血管通透性、改善微循環、抗氧自由基以及抗炎鎮痛的作用，是傳統中藥現代化的典型。研究發現，與50%硫酸鎂濕敷比較，復方七葉皂苷鈉凝膠外敷療法在血液透析相關血腫的治療效果上更為顯著，血腫消散吸收快、止痛好、皮膚感染發生率低［30］。

4.3 蘆薈外敷療法

現代藥理研究認為，蘆薈具有多種藥理作用，其中所含的多聚糖醛酸酯可促進肉芽組織生長，而通過酵素的分解、蛋白酶的作用能使壞死組織提早脫落，從而加快修復受損部位［31］。經臨床應用，發現蘆薈外敷治療血液透析動脈穿刺后血腫比50%硫酸鎂外敷早3～4 d消腫［32］。

4.4 三黃膏外敷療法

鐘天明等［33］通過對三黃膏、50%硫酸鎂外敷治療動靜脈內瘺皮下血腫效果的臨床觀察，發現三黃膏不僅消腫快，還能有效消除動靜脈血管內的硬結，穩定血流量。50%硫酸鎂外敷雖可使外滲的血液加速吸收，對收縮的肌肉平滑肌有松弛作用，進而使堅硬腫脹的肌肉消腫變軟，但實踐證明此法對消除血管內的硬結效果不佳［34］。

4.5 復方黃連液外敷療法

復方黃連液主要由黃連、黃芪、黃柏、當歸、梔子、冰片等組成，具有清熱解毒、消腫止痛的功效。涂春蘭等［35］采用自制復方黃連液浸泡棉墊后，持續冰敷動脈穿刺處皮下血腫，結果顯示其療效優于50%硫酸鎂外敷。

4.6 賽膚潤預防血腫的作用機制

賽膚潤主要成分是人體必需脂肪酸—亞油酸和亞麻酸，還有棕櫚酸、硬脂酸、植物固醇和維生素E。賽膚潤具有抗氧化、改善微循環、加快細胞更新速度、增強皮膚營養、防止皮膚水分流失等作用，能有效對抗靜脈內膜損傷引起的局部炎癥反應，加快修復和增強皮膚的抵抗力，提升上皮細胞的生長速度，同時增加皮膚的彈性和質量［36］，并可直接擴張血管，改善局部皮膚微循環，增加局部組織的氧飽和度和氧分壓。

5 小結

目前對PCI術后皮下血腫的中藥外敷療法的系統性研究尚較少，對不同病種、不同類型、不同程度、不同部位的血腫采用中藥外敷療法，其藥方選擇、劑量劑型、用法用途、毒副反應、禁忌證等有無差異也尚不十分明確。在治療時，關鍵是要找出適合每個患者的最佳治療方案以及相應的臨床護理路徑，為患者提供人性化服務，從而穩定患者情緒，使其積極配合治療，縮短住院時間，減輕患者的心理負擔和經濟負擔。

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