呼吸內科重癥患者使用呼吸機停機時的護理研究進展

計麗娜

(江蘇省江陰市人民醫院ICU，江蘇江陰，214400)

呼吸衰竭的危重患者或術中支持患者在ICU搶救時均需用到機械通氣操作法，通過呼吸機協助患者以促進肺功能的改善，以保證各項生命體征的平穩過渡，因此機械通氣可以為臨床治療創造條件［1－3］。但呼吸機的支持并不能消除患者的呼吸障礙，當患者各項指征符合條件時應遵醫囑撤掉呼吸機，防止因機械通氣給患者帶來相關并發癥［4－6］。決定呼吸機能否成功撤離的主要因素是患者的原發疾病和自主呼吸被替代的時間［7－9］，多數患者能夠順利撤除呼吸機，但仍有少數長期使用呼吸機的患者由于產生依賴而無法在停用后正常呼吸。呼吸機依賴患者由于習慣被動呼吸，進而產生依賴心理，在停用呼吸機后無法自主呼吸，這影響了呼吸機的撤離過程，延長了呼吸機撤離的時間［10－11］。因此，本文旨在討論呼吸內科ICU長期使用呼吸機的危重患者停機的恰當指征與時機，臨床醫護人員正確的臨床監測與護理方法，以減少呼吸機停機后的并發癥，提高患者的生存質量，增加搶救的成功率。

1 停用呼吸機前的心理護理

由于長時間使用呼吸機的患者會對呼吸器產生依賴心理，可能造成撤機后出現極度不適，若不恢復使用呼吸機則會導致呼吸功能障礙，因此需在撤機前對患者進行適當的心理護理。在患者呼吸功能衰竭的癥狀得到緩解后，護理人員應向患者講解撤離呼吸機的重要性，若患者過度依賴呼吸機或堅持不撤機，則應與患者積極交流，使其了解臨床使用呼吸機是由于疾病原因暫時輔助其呼吸，待病情穩定后患者是能夠自行呼吸的。另外大部分患者由于心理因素在脫離呼吸機后不敢用力呼吸［12－13］，護理人員應守護在患者床旁，指導患者有效呼吸，鍛煉自身呼吸肌功能進行深慢呼吸。護理人員也可打開呼吸機，讓患者在呼吸機工作聲音的伴隨下進行自主呼吸，直至安全停機［14］。家屬需積極配合醫護人員做患者的思想工作，可以降低患者對呼吸機的依賴性，如果家屬在患者面前向醫護人員表達所擔憂的問題，會加劇患者的恐懼心理，使停機的難度增加。

2 呼吸機的停用指征

長期依靠呼吸機支持呼吸的患者呼吸肌力功能下降，除撤機前做好心理護理，還應了解停機指征。護士在觀察病情時，若發現有撤機指征應立即報告醫師，遵醫囑施行撤機。目前臨床撤離呼吸機的臨床指征:①患者原發病基本痊愈或病情穩定;②患者營養吸收功能、呼吸肌功能基本恢復;③ 患者神智清楚，其肺部感染已得到控制、痰液量減少，并能自主咳痰;④ 患者吸入氧氣濃度＜30%時無缺氧癥狀;⑤ 患者血氣分析結果正常，自主呼吸強;⑥ 呼吸機為SIMV或PSV狀態時，將呼吸頻率降至5～10次/min，患者能保證呼吸平穩，通氣及氧合指標均正常時可;⑦每小時脫離呼吸機5 min，逐漸延長至自主呼吸達1 h以上沒有呼吸困難征象，且通氣和氧合指標均正常時可停用呼吸機。符合以上條件方可停機。

3 停用呼吸機前的臨床觀察

3.1 呼吸道管理

3.1.1 呼吸監測:停機過程中給予5 L/min高流量吸氧，在患者神志清醒、四肢循環良好、胸廓起伏良好以及呼吸平穩的狀態下可繼續進行呼吸機的撤離;在患者呼吸頻率明顯變化、心率明顯加快、呼吸深度減弱，以及發生冷汗、神智改變、呼吸道分泌物增多、鼻翼翕動甚至發紺時，立即遵醫囑恢復呼吸機的使用，防止呼吸衰竭的發生。

3.1.2 呼吸機同步管理:重新給予呼吸機輔助呼吸的患者，若出現與呼吸機不同步的表現，需立即查找是否有管道脫落、氣管內痰液堵塞、氣囊破裂、氣泵故障等［15－17］。仍有嚴重缺氧者，立即檢查是否由于痰栓緊貼氣管壁或發生呼吸對抗，臨床中需避免氣囊破裂的發生，一旦氣囊破裂，患者易發生誤吸現象，使呼吸困難加劇［18］。

3.1.3 定時吸痰:為保持呼吸道通暢，需為患者定時吸痰。每隔3～4h要進行充分吸痰，即吸痰需深入兩側支氣管，并在每次吸痰前向氣管內滴入5 mL生理鹽水，幫助痰液稀釋。

3.1.4 氣道濕化:通過蒸汽、水浴霧化和直接滴注的方法向呼吸機濕化器內定期貯水，且每日不得少于250 mL。

3.2 血流動力學監測

在撤機過程中以及撤機前后均需對患者血壓、心率、血氧飽和度進行監測。若患者呼吸頻率加快、血壓升高，說明CO2分壓升高，需及時給予相應處理;若心電圖發生變化，則說明可能由于有氧分壓下降，需立即行動脈血氣分析［19－21］;若其氧分壓 ＜60 mmHg、CO2分壓 ＞45 mmHg，提示患者需要呼吸機輔助再次輔助呼吸，應根據其動脈血氣分析結果調整呼吸機參數。

4 停用呼吸機的方法

臨床符合脫機指征的患者均需從改變呼吸模式開始，由容控、壓控過渡至容控SMV，同時降低呼吸頻率至8次/min。若患者出現同步間歇指令通氣過度或壓力支持通氣過度，PSV降至6～8 cmH2O，可嘗試撤機［22－24］;若患者可自主呼吸且每分鐘呼吸頻率＞10次，潮氣量＞5 mL/kg，可選擇撤機;然而部分心胸外科術后患者由于害怕疼痛不敢呼吸而導致的潮氣量沒能達到撤機要求，但為避免呼吸機相關并發癥的發生可遵醫囑對其進行強行撤機。白天醫務人員多便于搶救，因此試脫機一般在白天進行。脫機要在病室環境安靜、空氣清新、光線充足且溫度適宜的情況下進行，保證床單位清潔、干燥，患者情緒穩定，口鼻腔清潔濕潤且臥位舒適，同時吸氧流量調為3～5 L/min。脫機時患者半坐臥位，拔管前需清除氣道分泌物，抽出氣囊內氣體后，在患者深吸氣末沿氣道自然彎曲度輕柔且迅速地拔出氣管導管，立即面罩加壓給氧，觀察患者情況平穩后，逐漸降低氧流量。試脫機成功后每日白天停機2～5次，每次30 min，此后將每次停機時間延長到1～2 h，直至連續兩個白天患者能自主呼吸且無不適，可考慮夜間停機。醫護人員夜間停機需對患者進行嚴密監測，常規備急救器材及藥品。需注意停機時氣囊放氣可能對氣管產生刺激而引起咳嗽，護理人員應嚴密觀察患者生命體征情況并及時進行吸痰處理，嚴格執行無菌操作原則，在試脫機的過程當中要盡量減少外界因素對患者的刺激以保證脫機的順利進行。

5 停用呼吸機后的營養支持

營養支持是停用呼吸機成功實現的基本條件，這是由于長期應用呼吸機輔助呼吸的患者，大部分因疾病的限制或因治療不能進食，機體此時卻處于高代謝狀態，呼吸肌群在蛋白質供應不足的情況下易被分解、消耗，導致全身營養狀態不佳，停機后常出現無力呼吸的狀態，進而通氣受限引起再次乏氧。因此在禁食期間，患者應遵醫囑進行腸外營養，即給予高蛋白高熱量高營養飲食，定期監測血鉀、鈉、鎂等微量元素的含量，糾正負氮失衡，必要時進行深靜脈營養支持。在患者病情允許后，方可給予腸內營養，改善機體營養狀況。需注意鼻飼飲食的患者勿在停機時進食，防止因嗆咳、反流而引起窒息。

6 討論

呼吸機在ICU搶救呼吸衰竭或麻醉、術后的呼吸支持的患者中應用廣泛，但呼吸機的長期使用會給患者帶來身心的依賴性，常常致使呼吸機無法成功撤離［25］。然而影響呼吸機成功撤離的因素有很多，總結起來主要有4個方面的因素:呼吸道管理、撤離時間、撤離準備及原發病治療。除最后的因素外，其他3個方面均與臨床護理工作息息相關，因此如何通過加強臨床護理工作的干預而縮短撤機時間、提高其成功率成為目前ICU工作者最為關注的問題之一［26］。護理呼吸機撤離的患者時應盡量做到以下3點:熟知停用呼吸機的指征，對患者進行適當的心理護理，選擇正確的撤離方式。另外，綜合護理也是呼吸機成功撤離的重要促進因素［27－29］。綜上，護理人員要首先掌握撤機的最佳時機，過早撤機不利于患者原發病的治療而過晚則會增加機械通氣相關并發癥的發生率。對需進行強行撤機的患者，應在護理人員的嚴密觀察下進行，以便于及時處理意外情況。臨床護理工作人員應根據患者的個體差異對長期使用呼吸機產生依賴性的患者進行撤機，需針對患者的病情、心理狀態和耐受力制訂科學的護理措施，同時進行身心方面的護理，應用合理的、個體化的方案實施護理方法，提高撤機的成功率和臨床治療效果，以期達到滿意的療效。

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