宮腔鏡在宮內節育器取出困難時的應用價值

毛紅梅

(臨汾市第四人民醫院，山西臨汾 041000)

宮內節育器(俗稱節育環)做為我國育齡婦女最主要的避孕措施，具有安全、有效、簡便、可逆的優點。隨著宮內節育器的廣泛使用，其種類也日益繁多，形狀各異的節育環伴發的并發癥隨之增加，也導致取環的困難相應增加，主要為宮內節育器的嵌頓、斷裂、碎片殘留、異位等。如果盲目操作或處理不當，不僅會增加婦女的痛苦，還可能發生子宮穿孔、臟器損傷等。本研究收集宮內節育器取出困難、采用宮腔鏡下取環的婦女58例，現將臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2012年7月～2013年6月到臨汾市第四人民醫院就診的取環困難婦女58例，年齡27～69歲，平均年齡46．2歲。所有婦女術前均經X線或B超證實有宮內節育器，放置時間1～37年。其中42例已絕經，絕經時間2～21年。宮內節育器包括金屬單環39例，γ形8例，M形11例。術前詳細詢問病史，排除手術禁忌證。

1．2 方法

1．2．1 手術器械 宮腔鏡采用美國史賽克公司生產連續灌注診斷鏡、治療鏡、電切鏡，全套攝像及監視系統。

1．2．2 術前準備 育齡期婦女選擇在月經干凈后3～7 d進行，取環前晚睡前陰道后穹隆放置米索前列醇片0．4 mg以軟化宮頸;絕經后婦女取環時間不受限制，術前口服米非司酮50 mg/d，共3 d后手術，術前晚陰道后穹隆放置米索前列醇片0．4 mg以軟化宮頸。

1．2．3 手術方法 宮腔鏡檢查前陰道后穹窿放置米索前列醇片，松弛宮頸口，以利于宮腔鏡操作。宮腔鏡采用美國史賽克公司生產的外鞘直徑7 mm連續灌流式檢查鏡和治療鏡，及其配套的全自動膨宮機。操作時婦女排空膀胱，取膀胱截石位，碘伏消毒外陰、陰道，進行婦科檢查后窺器暴露宮頸，以探針探查子宮的方向及深度，同時感覺是否可探及節育器及其位置。以擴宮棒擴張宮頸至8號，以5%葡萄糖注射液做為膨宮劑，壓力80～100 mm Hg，在宮腔鏡直視下了解宮內節育器類型、位置，以及宮內節育器有無扭曲、變形、嵌頓、下移、異位及有無合并宮腔內病變。根據宮腔鏡下檢查宮內節育器在宮腔內的不同情況采取不同的處理。對未形變、少部分嵌頓于子宮肌層的宮內節育器盡量使用節育環鉤取出;嵌頓而不能直接取出者，將節育環牽拉至宮頸口后將其剪斷牽出;若節育環斷裂或殘留，則應在宮腔鏡直視下用蟹抓鉗夾住節育環游離端，與宮腔鏡一同退出宮腔，可重復進行，直至徹底取凈;宮腔粘連時，可用宮腔鏡微型剪刀分離粘連，將節育環暴露大部分后用蟹抓鉗取出;節育環嵌入子宮肌層時不可強取，應在B超監測下仔細觀察節育環與子宮的關系。若僅異位于淺肌層，嵌入很淺的直接夾住向外牽拉，牽拉困難者可將節育環牽拉至宮頸口外后剪斷牽拉出;若節育環嵌入較深，在B超監測下用針狀電極切開節育環周圍的肌層，然后取出節育環。若宮腔鏡未見宮內節育器或僅見部分宮內節育器，結合B超檢查考慮節育環大部嵌入子宮肌層或已異位出宮腔，不能自宮腔內取出者，則需腹腔鏡下或開腹手術異位節育環取出。

2 結果

本研究所有患者節育環均在宮腔鏡下順利取出。宮內節育器處于正常位置者13例(已絕經者9例)，其中3例合并子宮內膜息肉，5例(已絕經者4例)合并宮腔粘連，器械進入宮腔受阻。宮內節育器部分嵌頓9例(已絕經者5例)。其余36例宮內節育器均異位于子宮內膜或子宮淺肌層，其中10例宮頸或宮腔粘連，均為絕經后婦女;宮內節育器扭曲變形3例(絕經者2例)，均為金屬環;其余23例無合并癥(已絕經者16例)。本組患者術后觀察3～7 d均無陰道大出血或體溫升高等并發癥。

3 討論

3．1 宮內節育器取出困難的原因

很多原因可導致宮內節育器取出困難，如子宮內膜增厚、子宮內膜息肉、子宮肌瘤改變宮腔形態或宮腔粘連等均可妨礙取環鉤對節育環的觸及及鉤取，導致節育環取出困難。同樣，宮內節育器嵌頓時，取環鉤不易觸及節育環，即使鉤住節育環，取出時阻力大，盲目強行硬取，可導致節育環斷裂、嵌頓、殘留，甚至加重嵌頓程度，更不易取出。絕經后婦女由于卵巢功能衰退，導致雌激素水平低下，引起子宮、宮頸萎縮、堅硬、宮口狹小，宮頸容受性降低，或因宮頸、宮腔粘連，導致探針通過宮頸困難。有文獻報道，絕經1年以上宮內節育器嵌頓發生率為95．45%［1］。

3．2 宮腔鏡取出宮內節育器的安全性和有效性

宮腔鏡做為一種診療手段具有直觀、準確、方便的特點。隨著宮腔鏡的普及，其適應證范圍也愈來愈廣泛，作用也愈來愈明顯。包括子宮異常出血、不孕癥或習慣性流產、子宮畸形、宮腔內異物(包括胎兒骨片殘留、斷裂節育器殘留等，還可以了解宮內節育器有無下移、斷裂、嵌頓等)、宮腔粘連等，都是宮腔鏡檢查的適應證。

我國育齡期婦女約有70%采用宮內節育器避孕，隨著其種類及形狀不斷變化，它的優點與缺點也各不相同。宮頸管狹窄，宮內節育器斷裂、變形、嵌頓肌層以及合并子宮黏膜下肌瘤等導致宮腔形態改變時，常導致宮內節育器取出困難，若處理不當，可導致子宮內膜損傷［2，3］。節育環嵌頓、部分節育環殘留或絕經后子宮萎縮等情況下導致的取環困難時，常需借助宮腔鏡取環或腹腔鏡(或B超)監護下取出［4］。宮腔鏡可直觀體現宮腔形態及節育器在宮腔內的位置，清楚準確地顯示宮內節育器與宮腔的關系，避免因盲目操作導致子宮內膜損傷或宮內節育器斷裂、嵌頓、殘留，避免重復取環操作，減少并發癥的發生。宮腔鏡下取環的近期并發癥有子宮穿孔、術中出血、心腦綜合征等，子宮穿孔是使用宮腔鏡時最常見的并發癥，據文獻報道其發生率為0．45% ～4．0%。對于嵌入子宮肌層的較復雜的宮腔鏡手術，進行術中B超監測可了解切割深度，防止子宮穿孔。

宮腔鏡下取環術，具有操作簡單、準確率高、并發癥少的優點，盡管如此，宮腔鏡的并發癥時有發生，甚至可以危及患者的生命，因此對于較復雜的宮腔鏡手術，應輔助術中B超監測。

［1］ 胡玉泉．絕經后取宮內節育器83例臨床分析［J］．中華婦產科雜志，1995，30(8):500．

［2］ 唐良萏，劉淑文．宮內節育器的并發癥及其防治［J］．中國實用婦科與產科雜志，2001，17(9):523-525．

［3］ 王 莉，劉中川．絕經后婦女取金屬單環宮內節育器40例臨床分析［J］．中國實用婦科與產科雜志，2002，18(9):547．

［4］ 夏恩蘭，Felix Wong，李自新．婦科內鏡學［M］．北京:人民出版社，2001．