影像學檢查在冠狀動脈易損斑塊識別中的作用

陳 濤，齊向前

(泰達國際心血管病醫院，天津300457)

冠狀動脈(冠脈)易損斑塊破裂是急性冠脈綜合征的主要誘因，對易損斑塊的早期發現識別具有重要意義。近年來醫學影像技術的發展為早期更準確的識別易損斑塊成為可能。目前對冠脈易損斑塊的檢查方法包括有創性檢查(冠脈造影術、血管內超聲、激光相干斷層顯像、冠脈內窺鏡)和無創性性檢查(多層螺旋CT、磁共振顯像、PET/CT核素閃爍顯像與免疫熒光顯像)，各種檢查方法各有優缺點，對易損斑塊特征的識別能力也各不相同，現做一概述。

1 有創性檢查

1.1 冠狀動脈造影 冠脈造影為有創性檢查，根據造影劑充盈管腔的影像可動態觀察易損斑塊的特征，如血流緩慢、邊緣不規則、潰瘍、血栓等復合病變的特征。由于冠脈造影只能提供管腔的二維圖像而不能顯示管壁斑塊和血管重構情況，無法看到斑塊本身情況，所以不能精確檢測出易損斑塊［2，3］。

1.2 血管內超聲成像(IVUS)和血管內超聲虛擬組織成像技術(IVUS-VH)IVUS可以準確顯示斑塊的大小和質地，尤其是對鈣質成分的識別更為準確;根據回聲信號強弱的不同可將斑塊分為脂質型斑塊、纖維型斑塊及鈣化型斑塊，此外根據血管內膜回聲的連續性可顯示斑塊表面的破裂和潰瘍，對評價斑塊體積和血管重構有重要價值［4～7］。但由于IVUS最大分辨率僅為100 μm，標準IVUS灰階成像模式下，灰階IVUS僅能夠鑒定斑塊內的鈣化成分，還不足以準確識別纖維帽的厚度和內膜、中膜邊界，因而不能準確的區分富含脂質和富含纖維的“危險”斑塊，對準確的識別易損斑塊的成分有很大困難，需要結合冠脈造影定位斑塊。IVUS-VH以血管內超聲為基礎對回聲中的頻譜信號進行分析，通過識別不同組織的不同回聲頻率，能夠對易損斑塊的成分及形態提供具體、定量的準確信息，而且較灰階IVUS更精確，重復性更好，更易于辨識斑塊性質，發現易損斑塊［8，9］。

1.3 激光相干斷層顯像(OCT)OCT技術是一種新型的生物醫學成像技術，采用低相干的近紅外光線對組織反射回來的不同光學特征進行組織分析成像，具有成像速度快、對比度高、分辨率高等特點，是目前空間分辨率最高的血管內成像技術，可高清晰的顯示血管腔橫截面圖像，其分辨率約為10 μm，比血管內超聲成像分辨率高10倍，接近觀察到組織水平，因此可精確測定纖維帽厚度，更好的區分斑塊內脂質，同時可對巨噬細胞進行定量分析;還能提供額外的組織結構信息，如斑塊表面糜爛、纖維帽破裂、粥樣斑塊的微小裂口、血栓等［10～15］。目前 OCT成像系統穿透組織的深度約為2 mm左右，可分析大多數血管內膜下粥樣斑塊及血管壁結構，但對于一些較大的粥樣斑塊和大動脈壁成像所得信息是有限的;此外因為其組織穿透力較弱，應用時會受到血液干擾，從而影響圖像成像質量。新一代OCT成像采用激光作為光源，掃描速度更快，無需對血液進行特殊處置，是識別易損斑塊最有前景的有創成像技術。但其為有創檢查，價格相對較高。

1.4 冠狀動脈血管鏡(CAS) 冠脈內血管鏡主要通過斑塊顏色和高密度血栓進行評價，能提供斑塊表面的直觀圖像和腔內結構。冠脈綜合征的罪犯血管含大脂質核、薄纖維帽，常表現為黃色斑塊且表面覆蓋白色血栓;對于輕、中度狹窄的血管CAS可作為識別斑塊易損性的一個重要方法［16］，但其不能觀察到斑塊內部情況，對評價易損斑塊的價值有限。

2 無創性檢查

2.1 多層螺旋CT(MSCT)MSCT具有較高的空間分辨率，可顯示斑塊所在位置的管壁增厚、血管壁CT值變化及管壁鈣化。MSCT對斑塊的分類主要依靠CT值，根據斑塊密度可大致判斷斑塊類型，能可靠鑒別富含脂肪的斑塊與富含纖維的斑塊，對斑塊穩定性的評價有一定價值［17，18］。對于有嚴重鈣化的斑塊，MSCT由于偽影和鈣化的部分容積效應，可影響對混和斑塊的評價;此外其對脂質斑塊與纖維斑塊之間的CT值區分不準確，對斑塊組織結構的細微觀察評價仍有限，無法識別易損斑塊的纖維帽及炎癥的存在。

2.2 磁共振顯像(MRI) MRI有較高的軟組織密度分辨力和空間分辨力，在顯示冠狀動脈粥樣硬化斑塊上有一定價值。可根據T1、T2及PD加權顯像中各種信號強弱的組合來識別斑塊纖維帽、脂核和鈣化成分并進行定量分析［19］，對于監測斑塊發生和組織成分的動態改變具有重要價值。根據不同序列圖像中信號強弱的不同可以區分纖維帽的厚度和完整性。隨著分子生物學的發展，目前多種造影劑用于MRI，用來識別斑塊的成分、炎癥程度及表面血栓［20］。SPIOs是一種MRI陰性對比劑，能加速質子去相位的T2馳象，使組織T2加權像信號顯著降低。有學者證實SPIOs傾向于被破裂的或有破裂傾向斑塊中的巨噬細胞所吞噬，而巨噬細胞在動脈粥樣硬化易損斑塊的形成過程中扮演重要角色。注入體內的氧化鐵粒子通過巨噬細胞的攝取聚集到動脈粥樣硬化斑塊處［21］。MRI的限制性在于對于活體冠狀動脈斑塊的檢測受到呼吸運動、心跳以及圖像分辨率的限制，仍有較大局限性。此外，MRI不能直接分析斑塊內的鈣化成分。目前研發的腔內MRI采用血管內接收線圈與外部掃描儀相結合的方法有望解決這一問題。

2.3 PET/CT核素閃爍顯像與免疫熒光顯像PET/CT檢查是將PET檢查和CT的優勢互相結合，CT成像提供關于血管的結構變化，鈣化及其程度方面的信息。PET成像顯示動脈粥樣硬化的生物學特征，包括局部的炎癥反應活性和炎癥細胞的聚集和活化，在動脈粥樣硬化易損斑塊評估方面有著獨特的作用。該技術適用于大血管動脈粥樣硬化易損斑塊的無創性檢測，通過用放射性核素標記的、能識別重要的細胞和分子過程的示蹤標記復合物，有望能為臨床提供確定易損斑塊和篩查高危患者的影像學工具［22，23］。

目前均各種影像學技術都有其特點，但又有一定的局限性。這些影像方法相互補充可盡早檢出易損斑塊。

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