無骨折脫位頸脊髓損傷患者后路椎管擴大成形術的圍手術期護理

林 娜，米彥軍，韓 光，高 娜

(武警北京市總隊第二醫院，北京100037)

無骨折脫位的頸脊髓損傷有著高致殘率和高病死率，手術時機難以把握，許多患者因為多種原因無法接受手術治療。此類患者圍手術期的護理對于術后脊髓的功能恢復起到至關重要的作用。武警北京市總隊第二醫院自2007年7月～2012年10月共接收23例此類患者，現將圍手術期的護理方法報告如下。

臨床資料:無骨折脫位頸脊髓損傷患者23例，男18例、女5例，年齡 48～65(53.27±7.16)歲。受傷原因:路滑摔傷7例，交通傷10例，毆打致傷5例，坐公交車劇烈沖擊損傷1例。按脊髓損傷節段:C3/C4節段損傷2例，C4/C5節段損傷4例，C5/C6節段損傷12例，C6/C7節段損傷5例。患者術前均行X線、CT、MRI等影像資料檢查，均未提示頸椎骨折和脫位征相，均有不同程度的頸椎退變，包括椎間盤突出、后縱韌帶骨化以及椎管狹窄等。患者受傷前均無頸椎病引起的相關癥狀。

手術方法:患者均采用全麻，俯臥位，牽引頭架。取長度約為12 cm的后正中切口，術中清楚暴露C3～6的棘突。使用磨鉆行雙開門椎板成形術。

術前護理:①心理疏導:頸脊髓損傷后患者四肢感覺運動障礙，長期臥床非常痛苦，患者內心非常脆弱。為減少患者內心的焦慮和恐懼情緒，我們入院后即對患者進行宣教指導，告知無骨折脫位的頸脊髓損傷的原理，手術需要如何解決，說明手術的目的及術前需要做的檢查，術后需要做哪些配合，主動與患者溝通，滿足心理需求，營造愉快輕松的治療環境，達到心理上的和諧配合。②術前準備:a.呼吸訓練:患者術前需戒煙，吸煙易導致咽喉部不適且引起咳嗽，影響切口愈合或誘發肺部感染。術前護士督促其戒煙，指導患者反復吹氣球，進行深呼吸練習，同時做擴胸運動，增加肺活量，并告訴患者有效的咳嗽方法以保護切口。C3/C4水平的頸脊髓損傷呼吸肌無力，術前護士就要配合翻身拍背咳痰，鼓勵患者做腹式呼吸。b.排便和飲食訓練:長期臥床患者需要做好此兩項訓練，適應床上的排便和平臥位的進食。c.雙下肢被動屈伸功能練習:本研究中23例患者19例雙下肢的肌力在2級以下，不能有效地屈伸關節，需要輔助做被動運動，預防下肢深靜脈血栓的形成。

術后護理:①體位護理:患者保持頸部制動，術后立即采取去枕仰臥位，用頸托固定頸部。搬動患者時保持患者頸、肩、軀干在同一水平面上，即頸部自然中立位。仰臥位時，患者兩側放置鹽袋以固定頭部;左右側臥位，注意將患者頭墊高與脊柱保持同一水平，雙下肢墊軟枕，盡量保持舒適，避免植骨塊脫落。2 h翻身一次并輕柔骨突部位，避免壓瘡形成。患者術后第2天戴頸托保護下坐起。②密切觀察患者肢體感覺運動恢復情況:頸后路手術患者術后最容易出現的嚴重并發癥就是硬膜外血腫，血腫壓迫脊髓可導致脊髓的二次損傷，肢體感覺運動功能下降，嚴重者可導致高位截癱。故術后需要密切觀察患者的肢體反應，每次翻身拍背時都要詢問患者和陪護人員，一旦有變化應第一時間通知主管醫師，盡快處理。③觀察切口引流情況:頸椎后路損傷患者引流液的情況可以側面反映出是否有血腫形成，通常患者術后24 h引流量在150～250 mL，術后第2天在50～100 mL，患者術后48 h引流量＜50 mL以后再考慮拔出引流管。醫生拔出引流管后的24 h內更需密切觀察患者四肢感覺運動的變化情況，許多血腫形成加重脊髓損傷多在此時表現出來。④保持呼吸道暢通:頸脊髓損傷患者脊髓出現水腫，如果損傷平面較高，損傷后即出現呼吸肌無力的情況，對于低位的脊髓損傷患者損傷后的3～5 d也會出現脊髓損傷平面上升，血腫加重所導致，主要表現在開始出現呼吸肌力弱的情況。頸后路術后應密切觀察患者的呼吸情況，保持呼吸道通暢是關鍵。護士需密切觀察患者血氧飽和度的變化。如有異常，及時報告醫生處理。本研究中2例C3/C4平面脊髓損傷均在ICU使用呼吸機維持通氣，其余患者無異常情況發生。⑤并發癥護理:脊髓損傷患者早期多使用大劑量激素沖擊治療，減輕脊髓的水腫變性，為脊髓損傷的恢復創造條件。但是大劑量激素沖擊治療可能出現比較嚴重的消化道應激性潰瘍，尤其對于中老年有消化道疾病的患者，所以當大劑量激素應用過程中，應密切觀察此類病情變化。其他并發癥如壓瘡、肺部感染、沁尿系感染、血栓性靜脈炎等，對于上述并發癥應給予相應的措施，鼓勵患者24～48 h在頸托制動下早期下床活動，指導患者有效咳嗽、多飲水等。⑥康復鍛煉:脊髓損傷患者的神經康復越早干預恢復越好，可以給予脊髓神經營養藥物，配合康復理療［1，2］。本組除藥物和針灸治療外，患者術后當天就可以做四肢的康復練習，主要是主被動運動相結合。患者術后第1天即在頸托保護下進行肢體的主動或被動旋轉伸屈活動，保持關節功能位。患者進行握拳，拇指對指、伸指訓練，增加手的握力及靈活性，術后第3天在醫護人員指導下適當進行頸部肌肉放松運動。

結果:23例患者隨訪3～24(6.2±3.1)個月，無死亡病例，其中2例術后2 d時因硬膜外血腫二次手術，血腫清理后1例患者癥狀在8 h后恢復二次術前狀態，1例患者1個月后癥狀恢復到二次術前狀態。1例C3/C4脊髓損傷患者出現左肺肺不張，呼吸肌無力，術后7 d行氣管切開，術后1個月出院。4例C4/C5節段患者術后均在ICU觀察1 d后轉入普通病房。所有患者未出現壓瘡、腦脊液漏、靜脈血栓形成、傷口感染等并發癥。

討論:無骨折脫位頸脊髓損傷是一種比較嚴重的損傷，患者多有明確的受傷原因，不一定是高能量撞擊，但是造成損傷卻非常嚴重，術后并發癥嚴重［3］。頸椎后路手術后的護理中最為重要的一條是呼吸狀況和四肢感覺運動恢復的觀察，可以早期發現頸椎后路血腫的形成。一旦有血腫形成，越早發現越早處理，患者恢復越好，很多時候甚至是挽救患者的生命。本組研究患者中有2例患者出現脊髓硬膜外的血腫，其中有1例術后引流不通暢，醫生做了疏通處理，但是效果不佳，皮下有瘀血，但是患者無明顯不適感，后來患者夜間翻身時將引流管拽下，第2天上午患者出現四肢感覺運動障礙加重，感覺存在，肌力由3級降到0級。通知醫生后，急診血腫清除，術后給予激素沖擊治療，8 h后癥狀恢復到二次術前。本例患者從發現脊髓損傷癥狀加重到手術清創時間間隔有10 h，發現不夠及時，主要考慮患者晚間可能就已經出現壓迫。另外1例患者是棍擊傷導致的頸脊髓損傷，C3/C4水平，術后50 h拔出了引流管，拔管后3 h出現四肢感覺運動消失，MRI確診有硬膜外血腫，但是皮膚表面沒有淤青和張力增高的表現予急診手術血腫清除，術后患者1個月脊髓功能開始恢復。這就給我們更大的啟示，頸脊髓損傷患者后跖椎管擴大成形術要嚴密觀察四肢感覺運動功能障礙的變化及觀察呼吸情況，否則稍小的疏漏都會造成極大的遺憾。

［1］劉凱東，陳志勇，張仲明.頸椎手術并發癥原因分析與預防措施［J］.臨床誤診誤治，2009，22(5):17-19.

［2］阮小琴，楊在英.頸髓損傷的康復護理［J］.中國康復，2005，20(5):317.

［3］王玉龍.康復早期介入是現代康復的特征［J］.中國康復，2005，20(5):185-186.