1例經肱動脈穿刺行PCI術后致上肢遲發型血腫及水泡的觀察及護理

朱林鋒, 唐 慧

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院 心肺診療中心X8心血管介入科, 江蘇 無錫, 214023)

經皮冠狀動脈介入術(PCI)是治療冠心病的重要手段。近年來經肱、橈動脈路徑行PCI在很大程度上已取代了傳統的經股動脈路徑[1], 但和股動脈相關，肱動脈比較游離，在壓迫止血的過程中一定要保證壓迫位置準確，否則很難保證確切壓迫止血[2], 如果術后壓迫時間過短或壓迫不夠用力、不注意肘部相對制動或術期應用大量抗凝劑等，均易引起局部皮下出血，出血較多者可在局部形成血腫[3]。本科2012年8月診治1例經肱動脈穿刺行PCI術后致上肢遲發型血腫及水泡患者，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

患者，男性，84歲，因反復“胸悶、胸痛6年，加重1個月”于2012年8月15日入院，診斷為：冠心病，高血壓病3級(極高危)，心功能Ⅲ級?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，無糖尿病病史，6年前始出現反復發作心前區悶痛不適，巴掌大小范圍，常發于勞累或情緒激動時，一般持續3～5 min, 可自行緩解，有時伴出冷汗，1個月前發作較頻繁，出現頭暈、出冷汗。患者于8月17日在DSA室經橈動脈穿刺失敗后改由肱動脈穿刺行PCI術，造影結果提示：前降支開口80%狹窄，中段50%狹窄，遠端輕度彌漫性病變，回旋支中段80%狹窄，分別于前降支、回旋支各植入藥物支架1枚，術后提示冠脈血流達到TIMI Ⅲ級，術畢安返病室?；颊哂覀入艅用}穿刺處無滲血、滲液，彈力繃帶加壓包扎，遠端橈動脈搏動良好，術肢無腫脹。彈力繃帶加壓包扎24 h(每2 h放松彈力繃帶1圈)后予以撤除時肱動脈穿刺處無滲血以及肢體腫脹，但穿刺點內側2 cm處可見4 cm長未破潰的張力性水泡，匯報醫生但未作特殊處理。撤除繃帶7 h后肱動脈穿刺處出現一皮下淤血斑，表面皮膚呈紫色，觸之硬，約2 cm×3 cm大小，匯報醫生囑嚴密觀察。3 h后右上肢出現大面積皮下青紫伴肢體腫脹，硬結范圍擴至3 cm×4 cm, 患者感肢體疼痛，測凝血酶原時間為10.70 s(參考值9.0～14.5 s), 測得術側臂圍27.5 cm(測量方法：肩關節與肘關節中部，上臂圍應等于大腿圍的1/2), 對側臂圍27.3 cm, 遵醫囑停用低分子肝素皮下注射，再次予彈力繃帶加壓包扎，肢體腫脹處予50%硫酸鎂濕敷。5 h后右上肢腫脹青紫更加明顯伴活動障礙，對照wong-Baker氏臉譜評估尺[4]評分為7分，張力性水泡破潰，測得術側臂圍30.5 cm, 腫脹范圍內上至腋窩、外上至肩峰、外下至尺腕關節、內下至腕橫紋。床邊血管B超：左上肢動靜脈未見異常，凝血酶原時間為10.34 s, 予以停彈力繃帶加壓包扎改血壓計袖帶加壓包扎10 h后血腫未再擴展，患者肢體腫脹處予以康惠爾水膠體敷料外用。1 d后患者疼痛明顯減輕，疼痛評分為3分，測凝血酶原時間為10.16 s。3 d后患者肢體腫脹以及皮膚青紫癥狀明顯消退，呈淡紫色，測得患側臂圍28 cm，肢體活動逐漸恢復。10 d后患者肢體腫脹以及皮膚青紫癥狀消退，水泡破潰處結痂，痊愈出院。

2 護 理

2.1 止血方法

該例患者術后出現血腫時先是應用彈力繃帶，但血腫仍進行性擴展，并在壓迫處出現了張力性水泡。在護理時配合醫生根據患者的血腫部位及臂圍選擇合適的血壓計袖帶(上臂圍: 27～34 cm, 袖帶尺寸: 16 cm×30 cm)[5], 要將血壓計袖帶氣囊壓在肢體內側大動脈經過的部位，向氣囊內連續充氣至4～8 kPa(30～60 mmHg)[6], 禁止未加襯墊保護直接上袖帶止血[7]。嚴密觀察患側橈動脈搏動情況，如無搏動可緩慢放氣至橈動脈恢復搏動，檢查穿刺點無滲血后用血管鉗夾緊血壓計的連接管后與血壓計斷開，檢查氣門的開關是否關緊，用雙手在血壓計袖帶的周圍按壓幾下使氣囊充氣均勻并檢查氣囊有無漏氣，準確記錄血壓計袖帶充氣止血的起始時間，上肢每隔40～60 min放松血壓計袖帶5～10 min[8]。

2.2 病情觀察

2.2.1 遲發性出血觀察：出血是PCI術最常見的并發癥，遲發性出血表現為突發創口出血、假性動脈瘤、單純性血腫[9]。該例患者為單純性血腫，護理人員應做好患者的血腫觀察，如范圍、大小以及質地等的變化，用記號筆在血腫的局部做好標志，每2 h用皮尺在固定點測量患肢臂圍并與健側相對比，如發現血腫較標志時增大、質地變硬、臂圍及皮膚張力增大，說明還在出血。

2.2.2 末梢血運的觀察：觀察患側肢體的末梢血運情況，以軟枕抬高術側手臂45～60°[10], 以促進血運循環，每2 h測量患側橈動脈搏動以及血氧飽和度1次，并與健側對比。觀察患者有無手指、手掌腫脹、麻木以及皮膚溫度下降、皮膚發紫等缺血性表現。

2.3 腫脹護理

患者肢體腫脹處經50%硫酸鎂每6 h濕敷1 d后，未見消退。請換藥室護士會診后，肢體腫脹處改用康惠爾水膠體敷料外敷，粘貼時保持敷料清潔、平整、無氣泡。如發現敷料卷邊、潮濕、脫落或污染且透明敷料內出現乳白色液體時，及時更換。

2.4 疼痛護理

患者肢體疼痛明顯，對照wong-Baker氏臉譜評估尺評分為7分。在護理上護士每班對患者進行疼痛評分，根據評分情況對該患者進行有針對性的疼痛護理，在不影響其他患者休息的情況下采用分散注意力的方法如看電視、聽戲曲等緩解疼痛。護士在更換敷料以及床單時動作應輕柔，避免粗暴，當必須移動患者時，由1名護士專門給予患肢支托協助，使患肢保持舒適體位，從而減少疼痛刺激。

2.5 肢體的功能鍛煉

該例患者血腫未控制期間，制動肘關節，為防止關節以及肌肉僵硬不適，協助患者做好肘關節以下肢體的活動，如輕微的手掌抓握活動，每30～60 min用力握拳數次，以促進手部血液循環[10]。在血腫控制第1天，在患者能耐受的情況下，協助患者用健側手將患側上肢上舉過頭，以促進靜脈回流，第2天行上肢的屈伸運動，每日3～4次。

2.6 心理護理

主動與患者談心，鼓勵患者表達內心感受，給予誠摯的安慰，了解患者的心理需要，鼓勵親人陪伴，告知患者相似疾病的成功實例，增強患者信心，向患者介紹和演示一些心理放松的方法如放松訓練等，減輕其緊張與焦慮，使患者心理和生理處于最佳舒適狀態。

3 討 論

隨著血管腔內技術的不斷進展和日益普及，作為血管腔內診治的重要血管入路之一，肱動脈穿刺術入路的臨床應用日益增多，但肱動脈穿刺術可造成局部血腫、假性動脈瘤形成、正中神經損傷等并發癥[11]，而長期高血壓的高齡患者，可因動脈彈性差、皮下組織疏松，易形成皮下血腫及淤斑，同時在手術過程中以及術后治療期間應用肝素類藥物行抗凝治療，也是導致穿刺部位閉合不良引起出血的原因之一。因此，對高?；颊咝g后應提高警惕，每班應密切觀察患者穿刺部位有無滲血、滲液以及硬結的發生，加強監測雙側肢體的臂圍(監測時應做到固定臂圍的測量部位、固定皮尺)以及術側肢體腫脹情況，并做好記錄。血腫形成后，目前臨床上較多采用彈力繃帶加壓包扎止血。該例患者經彈力繃帶壓迫止血效果不明顯，并由于彈力繃帶的黏性與局部皮膚摩擦，加之患者情緒緊張、強迫體位、彈力繃帶壓迫時間較長等原因，可造成彈力繃帶與患者皮膚緊密相連，導致張力性水泡的發生。據文獻[12]報道，高血壓患者由于血管張力大，針孔愈合不良，增加了發生滲血血腫及皮膚張力性水泡的概率。針對該例患者，本科采用了血壓計袖帶氣囊壓在肢體內側肱動脈經過的部位進行加壓包扎止血的方法，止血效果明顯。肱動脈穿刺術后采用彈力繃帶加壓包扎，雖然重力較大，但由于受力面積太大，穿刺處壓力較小，止血效果不明顯，而血壓計袖帶氣囊加壓包扎，受力面積減小，增加了穿刺處的壓強，較彈力繃帶加壓包扎縮短了壓迫時間，可減少出血，無局部皮膚損傷并發癥[6]。臨床證實血壓計袖帶氣囊壓迫止血具有局部壓迫針對性強、定位準確、舒適、方便等優點，止血效果好，簡便易行，患者易于接受。本例患者在肢體腫脹水泡未破潰期間，常規采用50%硫酸鎂濕敷，但硫酸鎂濕敷作用時間緩慢，易結晶，需要經常更換紗布，操作過程比較繁瑣，難以掌握合適的時間，且作用效果不明顯?？祷轄査z體敷料表面為聚氨基甲酸乙酯，其主要成分是羧甲基纖維素鈉，可刺激釋放巨噬細胞及白細胞介素，促進局部血液循環，同時使各種生長因子的活性增高，有利于血管上皮細胞再生和組織修復，加速炎癥消退[13]，目前臨床上已廣泛應用于壓瘡、靜脈炎、液體外滲以及治療低分子肝素皮下注射所致皮下淤斑等方面。鑒于上述成功經驗，本科在護理時首次嘗試采用康惠爾水膠體敷料外敷，經臨床證實康惠爾水膠體敷料不僅顯著緩解了肢體疼痛，促進了肢體腫脹以及水泡、淤血、淤斑的吸收，同時避免了皮膚感染的發生。使用康惠爾水膠體敷料與硫酸鎂濕敷的方法比較，提高了治愈率，明顯縮短了療程，節約了護理時間，減輕了護理人員工作量，操作簡便，快速改善了患側肢體的功能，值得臨床上推廣。

[1] 姬會霞, 潘穎, 石珂珂, 等. 經肱動脈、橈動脈不同人路行PCI術后并發癥的護理研究[J].中國實用護理雜志, 2008, 24(8): 44.

[2] 佟鑄, 谷涌泉, 郭連瑞, 等. 肱動脈人路在腔內治療中的應用及穿刺并發癥分析[J]. 中國微創外科雜志, 2012, 12(6): 547.

[3] 姬會霞, 姚慧慧, 王金風. 經肱動脈冠狀動脈介入術穿刺口并發癥分析與護理[J].護理研究雜志, 2010, 17(18): 103.

[4] 張作記. 行為醫學量表手冊[M]. 北京: 中華醫學電子音像出版社, 2005: 485.

[5] 王文, 張維忠, 孫寧玲, 等.中國血壓測量指南[J].中華高血壓雜志, 2011, 19(12): 1101.

[6] 代淑艷, 孫玉珍, 葉風云, 等. 改良的血壓計袖帶在經股動脈介入手術后止血技術的應用[J]. 中國實用醫藥雜志, 2011, 6(28): 75.[7] 陳月媛.血壓計袖帶止血的效果觀察[J].蛇志, 2012, 24(3): 313.

[8] 崔振吉, 王奎書, 鄭素婷. 氣囊止血帶在骨科手術應用中不良反應的研究[J]. 護理研究, 2006, 20(9): 2266.

[9] 徐香荷, 林賀, 朱慧芬. 經橈動脈行冠狀動脈支架術后遲發性出血的觀察及護理[J]. 護理與康復, 2010, 9(11): 954.

[10] 陳佩. 高齡患者經橈動脈行PCI治療并發前臂血腫及水皰1例的護理[J].嶺南心血管病雜志, 2011, 17(3): 236.

[11] 吳丹明, 周玉斌, 張立魁. 肱動脈穿刺術并發癥的預防與處理[J].中華普通外科雜志, 2010, 25(7): 526.

[12] 張麗萍, 常秋艷, 周祝謙. 冠狀動脈造影與冠心病介人性治療并發癥原因分析及護理[J]. 臨床醫學工程, 2010, 17(10): 62.

[13] 夏彩蓮, 王蓓, 薛海莉, 等. 水膠體敷料預防PICC置管術后機械性靜脈炎的效果[J]. 解放軍護理雜志, 2010, 27(8A): 1190.