糖尿病腎病早期診斷與治療探究

第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科（西安710032）

郭慧欣＊ 吳小榮＃ 李海濱★ 綜述 姬秋和 李曉苗▲ 審校

糖尿病腎病（Diabetic nephropathy，DN）是指糖尿病引起的腎臟疾病，主要表現(xiàn)為腎功能減退，是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，也是終末期腎病主要原因，但由于腎臟的代償能力較強(qiáng)，因此DN起病隱匿，有一相當(dāng)長(zhǎng)的無(wú)癥狀期，所以早期診斷DN可以早期干預(yù)，延緩病情發(fā)展，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

1 糖尿病腎病早期病理生化改變

1．1 糖尿病腎病早期病理改變 腎組織活檢提示腎小球和腎小管肥大，基底膜增厚，細(xì)胞外基質(zhì)增多，最終導(dǎo)致腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化，也就是說(shuō)腎小球的改變與病理變化對(duì)應(yīng)［1］。

1．2 糖尿病腎病早期生化改變

1．2．1 尿微量白蛋白（ALB）：白蛋白排泄增加是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn)，開(kāi)始呈間歇性，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜繼續(xù)在高糖等因素?fù)p傷下，靜電屏障作用減弱和濾過(guò)膜孔徑增大，甚至斷裂，使血漿蛋白濾除超出了腎小球的重吸收能力發(fā)展致蛋白尿期［2］。一但有微量白蛋白發(fā)展為蛋白尿期，腎功能降低將不可避免，若在尿微量白蛋白期采取措施修復(fù)腎單位治療尚可徹底修復(fù)腎小球，使糖尿病腎病好轉(zhuǎn)［3］。因此監(jiān)測(cè)尿微量白蛋白有助于延緩和阻止早期糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展，使患者得到早期治療。

1．2．2 尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）：TRF也已成為腎小球損傷的重要標(biāo)志物。TRF屬于β糖蛋白，主要肝臟合成，與白蛋白分子類(lèi)似，帶負(fù)電荷，一般均不能從腎小球?yàn)V過(guò)。當(dāng)腎小球基底膜負(fù)電荷屏障被破壞時(shí)，腎小球率過(guò)膜中帶負(fù)電荷成分的硫酸肝素等含量減少，導(dǎo)致電荷屏障受損，而裂孔尚未變化。TRF與ALB相比，相對(duì)分子質(zhì)量相近，但TRF的等電點(diǎn)（5．6-6．6）高于 ALB等電點(diǎn)（4．5-4．7），故比白蛋白更易濾過(guò)腎小球［4］。朱廣博［5］等研究表明尿轉(zhuǎn)鐵蛋白與微量白蛋白排泄呈一致性，均為腎小球源性，反映腎小球的早期率過(guò)濾，即能反映腎功能的早期損害，且尿轉(zhuǎn)鐵蛋白能早期更敏感的反映腎小球的損傷。因此TRF對(duì)DN的早期診斷較尿白蛋白敏感。

1．2．3 尿α1-微球蛋白和尿β2-微球蛋白檢測(cè)：α1-微球蛋白和β2-微球蛋均能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，幾乎全部被近曲小管吸收，如果兩種微量蛋白均升高，表明腎小管已受到損傷，且病情加重，蛋白升高明顯［6］。

1．2．4 血清光抑素（Cys C）是半胱氨酸蛋白酶抑制物家族中成員之一。無(wú)組織學(xué)特異性，它不受年齡、性別、炎癥、發(fā)熱、血脂、腫瘤、飲食和肝臟疾病等因素的影響，能夠自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，并在近曲小管重吸收和降解，在近曲小管完全吸收不再重新回到血液中，同時(shí)，腎小管也不分泌Cys C，腎臟是清除循環(huán)中Cys C的唯一器官［8］。多項(xiàng)研究表明血清Cys C在糖尿病腎病早期診斷中有較高陽(yáng)性率，可作為糖尿病腎病早期診斷指標(biāo)。

1．2．5 RBP是一種低分子蛋白質(zhì)，分子量21000道爾頓，是由肝臟合成，它在體內(nèi)的主要功能是將視黃醇從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)到上皮細(xì)胞，和β2-微球蛋白一樣，RBP可在腎小球?yàn)V過(guò)膜自由通過(guò)并絕大部分被近曲小管重吸收，正常人尿中RBP含量很少，當(dāng)近曲小管損傷時(shí)BRP排出明顯增加。近年研究表明，糖尿病患者在持續(xù)性微量白蛋白出現(xiàn)前RBP排泄已經(jīng)明顯增加，提示DN早期有腎小管病變，故尿RBP也可以作為早期糖尿病腎病診斷指標(biāo)之一［8］。

1．2．6 細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）：腎臟系膜 ECM包括多種成分 ，如Ⅳ型膠原 （CⅣ）、層黏蛋白（LAN）、Ⅲ型前膠原 （PⅢ）、透明質(zhì)酸 （HA）、纖維連接蛋白等。尿素正常的糖尿病患者CⅣ、LAN已經(jīng)高于健康人 ，而此時(shí)其腎功能尚在正常范圍，提示在糖尿病出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿之前，腎小球細(xì)胞的基質(zhì)合成和分泌已經(jīng)增多，腎小球結(jié)構(gòu)已經(jīng)出現(xiàn)變化。而待臨床上出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿之前，腎小球的結(jié)構(gòu)已經(jīng)出現(xiàn)變化，因此血清ECM可以作為DN的預(yù)報(bào)指標(biāo)，對(duì)于該病的早期診斷有著積極的意義［6］。

1．2．7 N-乙酰-B-D氨基葡葡糖苷酸酶（NAG）：NAG相對(duì)分子質(zhì)量大：為130×103，此酶在尿中穩(wěn)定，正常腎小球不能濾過(guò)，是反映腎小管實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害的一個(gè)指標(biāo)，溶酶體是各種致病因子（如生物毒素、化學(xué)毒素等）容易侵犯的靶位，當(dāng)其受到侵害時(shí)可迅速誘導(dǎo)溶酶體釋放，所以尿NAG可作為腎小管損傷的一個(gè)標(biāo)志物，并與病變程度相關(guān)。因此尿NAG檢查是早期診斷糖尿病腎損傷的理想指標(biāo)［9］。

2 DN早期的防治 糖尿病腎病早期的有效防治，可以延緩病情的發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量，減少糖尿病腎病病死率，因此早期防治至關(guān)重要。

2．1 糖尿病腎病的防治原則 早期采用綜合措施控制高血糖、高血壓、糾正血脂譜異常，控制白蛋白尿，延長(zhǎng)DN自然病程，改善腎功能，改善預(yù)后。

2．2 糖尿病腎病的防治措施

2．2．1 改變生活方式：包括糖尿病飲食、適度運(yùn)動(dòng)，減少患者體內(nèi)脂肪的含量，增加胰島素敏感性、戒煙等。

2．2．2 低蛋白飲食：在多項(xiàng)有關(guān)糖尿病和微量白蛋白尿受試者的研究中，表明蛋白質(zhì)攝入量減少，對(duì)尿白蛋白清除率和腎小球率過(guò)濾的下降可產(chǎn)生有利影響。

2．2．3 控制血糖：胰島素代謝障礙而致長(zhǎng)期高血糖是DN發(fā)生的最關(guān)鍵原因，高血糖造成腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變以及葡萄糖本身代謝異常所致的系列后果是造成腎臟疾病的基礎(chǔ)［10］。糖尿病腎病早期表現(xiàn)為腎小球率過(guò)濾增高及腎臟增大，當(dāng)血糖得到及時(shí)有效的控制時(shí)，這種改變可以恢復(fù)，此外控制高血糖可以減少糖基化終末產(chǎn)物生成，減少糖基化終末產(chǎn)物對(duì)腎臟的損害［4］。

2．2．4 控制血壓：血壓可以促進(jìn)糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，并促使腎功能損害加重。控制血壓無(wú)論對(duì)早期或后期的糖尿病腎病都有良好作用，在尿微量白蛋白階段，控制血壓可完全阻止部分患者糖尿病腎病的進(jìn)展。臨床上常用的抗高血壓治療藥物以下幾種：①臨床上降壓藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、ACEI和ARB通過(guò)調(diào)節(jié)蛋白激酶C、腎素、血管緊張素系統(tǒng)活性，減少DN尿蛋白的排除，減慢腎病進(jìn)展速度。因此血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或（和）血管緊張素受體阻滯劑藥物在DN早期治療中具有較好的應(yīng)用前景。②β受體阻滯劑：通過(guò)降低心排出量和腎素血管緊張素系統(tǒng)活性而降低血壓，但該類(lèi)藥物個(gè)體差異大，偶可出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖和昏迷。③利尿劑尤其噻嗪類(lèi)利尿劑可使血糖升高，產(chǎn)生高尿酸血癥等，不應(yīng)作為糖尿病腎病降壓治療的一線(xiàn)用藥。

2．2．5 糾正血脂代謝紊亂：糖尿病腎病患者血脂代謝紊亂現(xiàn)象可以加重腎臟本身病變，而血糖水平又會(huì)影響血脂水平，這樣造成惡性循環(huán)。所以加強(qiáng)血脂的監(jiān)測(cè)以及有效控制血脂水平對(duì)防治糖尿病腎病、延緩病情進(jìn)展極為重要［11］。在調(diào)脂治療時(shí)，以血清膽固醇升高為主首選他汀類(lèi)，以甘油三酯升高為主宜選貝特類(lèi)。故在糖尿病早期應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓、血糖，及時(shí)監(jiān)測(cè)血脂變化。

2．2．6 中藥治療：糖尿病腎病在中醫(yī)屬于“腎消”、“虛勞”、“水腫”等范疇［12］，因此，可采用固本活血等方對(duì)其進(jìn)行早期治療可收到一定療效［13］。

3 終末期腎病的治療 終末期糖尿病腎病的治療，除了嚴(yán)格的控制患者血壓及蛋白質(zhì)的攝入外，透析是延長(zhǎng)患者壽命、改善生活質(zhì)量 的重要手段。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降至15ml／min時(shí)應(yīng)開(kāi)始選擇腹膜或血液透析。腎移植也是腎病終末期治療的重要手段之一。

4 結(jié) 論 綜上所述，糖尿病腎病起病隱匿，早期無(wú)臨床癥狀，一旦出現(xiàn)蛋白尿，病情便不可逆轉(zhuǎn)，因此在發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)應(yīng)及早通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查篩查DN，做到早期預(yù)防和對(duì)癥治療。并積極檢測(cè)血糖、血壓、血脂，減輕腎臟損害，延緩病程發(fā)展，提高糖尿病腎病患者存活率。

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