江楊清辨治久瀉的經(jīng)驗（一）
——溫法的運用

何 勇 馬可迅 弓 敏

（張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，張家港，215633）

老中醫(yī)經(jīng)驗

江楊清辨治久瀉的經(jīng)驗（一）
——溫法的運用

何 勇 馬可迅 弓 敏

（張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，張家港，215633）

江楊清老師認為，久瀉病屬陽氣不振者占臨床所見之大半。從大便質(zhì)地、患者體質(zhì)、泄瀉時間、飲食誘發(fā)因素等方面入手，可以明確地辨識出久瀉中屬寒者。對寒證久瀉，應當分清脾陽不振與腎陽虧虛，或兩者兼挾之孰輕孰重。治療上多以溫法治之，常用附子理中丸、真人養(yǎng)臟湯、四神丸、參苓白術散等化裁。尤其是熟附片、肉桂、炮姜炭等辛熱藥，在提高久瀉療效中十分重要。

＠江楊清；久瀉；溫法

江楊清（1944—），是第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，我國第一批中醫(yī)學博士，先后拜于張澤生、徐景藩、董建華等當代名醫(yī)門下，現(xiàn)擔任全歐洲中醫(yī)藥專家聯(lián)合會輪值主席、世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會主席團執(zhí)行委員、南京中醫(yī)藥大學名譽教授、兼職博士生導師、張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院董事長等職。

1 辨證要點

久瀉，又稱慢性泄瀉，是指腹瀉2個月以上或癥狀反復發(fā)作者。[1]患于此證者，短則數(shù)月，長則數(shù)十年，纏綿難愈，生活質(zhì)量受到嚴重影響。

1.1 辨陽虛要點 江老師認為，久瀉一病大半以陽虛為基本病理，[2]表現(xiàn)出的證候以寒象、虛象為主，治療時應重視溫法的運用。首先要辨明久瀉之屬寒證者，一般具有以下特征。1）觀察便質(zhì)，若大便質(zhì)溏，甚至瀉下如清水，完谷不化，多為寒性泄瀉。2）觀察患者體質(zhì)，若平素畏寒怕冷、四肢不溫，多為素體陽虛，其人發(fā)病，即便病初為濕邪或濕熱誘發(fā)，病久亦易于寒化。3）問明發(fā)病時間，如秋冬季節(jié)泄瀉病情加重而春夏季節(jié)相對減緩者，或每至夜間腹痛欲解便，或晨起即欲解便者，亦多為陽虛寒證表現(xiàn)。4）問飲食誘發(fā)因素，如果患者在進食生冷、油膩之物，或飲啤酒、冷飲等物之后即發(fā)生泄瀉或原有泄瀉癥狀加重，一般多屬陽虛寒證。5）舌多淡胖，邊有齒痕，苔多薄白或膩，脈細或細軟無力。

1.2 辨脾腎陽虛之偏 江老師針對寒性久瀉，強調(diào)辨別脾腎陽虛之候是辨證用藥的大前提。[3]

脾陽不振，見便溏日行一至數(shù)次不等，腹部怕涼，生冷油膩可誘發(fā)、加重，不少主訴早飯后即瀉下溏稀便；可伴納差，腹鳴，腹脹，形瘦，神倦。舌淡白邊有齒痕，苔白膩，脈細或濡緩。本證占慢性久瀉之半以上，如辨證用藥得當，十之七八可獲滿意效果。少則1周內(nèi)可控制，久則數(shù)周。大便轉(zhuǎn)實后需減量或成藥鞏固治療，并配合飲食調(diào)護，但仍有個別患者不易治愈。

腎陽虧虛，常見五更初醒即感腸鳴腹痛，急欲登廁，瀉下清稀或完谷，瀉后即安。或久瀉后滑泄不禁，伴腹部畏冷，形寒面白肢青，腰酸乏力頭暈，食少腹脹，形體多消瘦，舌淡，苔白，脈沉細無力。本證多見于病程久遠，病初多因飲食生冷、冒雨涉水等陰邪所致，加之稟賦素弱，或陽虧之體，或老年陽火已殘，久瀉后容易由脾及腎以致命火衰微，火不暖土，影響腎關開合和脾的運化。

脾陽不振與腎陽虧虛兩類久瀉病情相較，腎陽虧虛證的病情更為難治，脾陽虛較淺，腎陽虛較深，腎陽虛多為脾陽虛進一步發(fā)展所致，兩者并見也較多見。有時二者不能明確區(qū)分，辨證時只要把握其分寸即可。腎陽虛中有小部分較為頑固。

2 治療經(jīng)驗

《素問》云“寒淫于內(nèi)，治以甘熱”“濕淫于內(nèi)，治以苦熱”。[4]溫法為八法之一，所治之病證的病因病機為外感寒邪或寒濕之邪、或陽虛之稟病久濕（熱）從寒化、過食生冷、或病久精微不能吸收傷及脾腎之陽，以致臟腑機能障礙、氣血津液運行失常、升降出入失調(diào)、經(jīng)髓收引、氣血凝澀，發(fā)而為病。虛寒非溫不能補，實寒非溫不能散，痰濕非溫不能消，水飲非溫不能化，瘀滯非溫不能通[5-6]。于久瀉一病的治療，常用有溫補、溫通、溫澀、溫散、溫消。在實際應用中，則當在分清脾腎偏重的基礎上，綜合分析，以選擇適當?shù)乃幬锛右越M方。

2.1 溫中健脾 側(cè)重于脾陽虧虛者，治以溫中健脾為主，根據(jù)癥狀兼夾，可佐化濕、調(diào)氣等法。處方以附子理中湯合參苓白術散化裁。基本方組成：熟附片6～15 g，肉桂3～6 g，炮姜炭6～15 g，炒白術10～15 g，黨參15 g，熟薏苡仁15～30 g，煨木香6 g，懷山藥15 g，炒白扁豆15 g。上述藥物更適用于我國黃淮以北地區(qū)，而南方雨濕、濕熱之地宜減附桂姜等大辛大熱藥，酌加辛、苦、燥、芳化、淡滲、運脾之品[7]。本證可視情況加黃連3～6 g，取連理湯意。腹脹腸鳴明顯，可加煨肉豆蔻10 g、陳皮6～10 g；苔厚膩，脘痞，納差，為濕盛于內(nèi)，加川厚樸10 g、蒼術10～15 g、焦神曲12～15 g，去黨參，或選資生丸；飲食生冷或受風寒誘發(fā)加重者，暫取藿香正氣散加肉桂，或七味白術散加味；瀉下次頻而無實邪者，可暫加罌粟殼3～10 g、芡實15～30 g，瀉次減少后即停罌粟殼，改用煨肉豆蔻、煨訶子繼續(xù)治療；清氣下陷，脘腹及肛門墜脹，兼見肛門及腹中不適，面白氣清，便后腹中隱痛不適者，重加黃芪30 g、干荷葉6 g、枳殼10 g，酌減溫陽藥；如兼食滯，腹脹痛，苔濁膩，噯腐，大便有腐臭味，加川黃連、焦楂曲、焦檳榔，暫去溫補之品。

2.2 溫腎健脾 腎陽虧虛多由脾陽不振遷延而來，故治療當以溫腎健脾、澀腸止瀉為大法。處方用附子理中湯合真人養(yǎng)臟湯、四神丸化裁。江老師根據(jù)臨床實踐，認為真人養(yǎng)臟湯的效果要優(yōu)于四神丸，用真人養(yǎng)臟湯加姜、附，可以提高療效。基本方組成：熟附片10～30 g，煨肉豆蔻10 g，炮姜炭6～15 g，肉桂6 g，補骨脂15 g，吳茱萸6 g，黨參15 g，炒白術10～15 g，五味子6 g，煨木香6 g，炙甘草6 g。無固澀禁忌證者，開始治療階段可加罌粟殼、煨訶子等固澀藥，也可采用《傷寒論》[8]赤石脂禹余糧湯。若雖為五更瀉，但脾腎陽虛證不明顯，反見心煩、燒心或便中夾有膿血黏凍，此屬寒熱錯雜或下寒上熱，可改用酸苦泄熱法，取烏梅丸意，寒熱并用，有時可獲顯效。烏梅一般取烏梅炭6～10 g，還可以加石榴根皮15 g；氣竄腸鳴加煨肉豆蔻10 g、煨木香6 g。

腎陽進一步衰憊，見滑泄不止者，用罌粟殼3～10 g、赤石脂15～30 g、禹余糧15～30 g、龍骨15～30 g等，以澀腸固脫。或累及奇經(jīng)，下焦不固，清陽不升，伴腰脊酸冷、疼重，少腹冷痛，男子遺精陽痿，女子白帶淋漓，則宜宗葉天士“溫潤壯陽，通補奇經(jīng)”法[9]，常用鹿角片或鹿角膠10 g、菟絲子15 g、補骨脂15 g、益智仁15 g、煨肉豆蔻10 g、熟附片10 g、炙黃芪20 g、淫羊藿10～15 g、杜仲10 g、炒當歸10 g、炒白術10～15 g、小茴香6 g、炮姜炭10 g、赤石脂15～30 g、懷山藥15 g、炙甘草6 g。沉寒痼冷，久積不化，泄瀉難愈，可加硫黃1 g，2次／d，另沖服或裝膠囊內(nèi)服，藥后腹中漸覺溫暖舒適，大便逐漸成形。但硫黃有小毒，宜暫用，不宜久服。此證還可用丁香粉、肉桂粉等份加麝香少許和勻填臍[10]。

2.3 用藥點睛 寒性久瀉，取效關鍵在于附子的劑量。附子大辛大熱，能溫陽暖中，逐寒除濕[11]，治臟寒之久瀉最為適宜。有些頑固性久瀉、虛寒瀉患者，非重用附子不能溫其陽、逐其寒、驅(qū)其濕。因此附子是能否取效的關鍵性藥物。該藥劑量可大可小，小則6 g，大則30 g，甚至60 g。但附子用至10 g以上必須久煎，15～30 g先煎1 h，30 g以上宜先煎2 h。對一些五更瀉，有時需用至60 g才能取效。只要辨證準確，確認其為虛、寒、濕、痼冷沉寒，煎服得宜，可放膽用之。附子之性走而不守，與白術為伍，溫陽而逐寒濕；與參芪為伍，能行補藥之滯；與姜為伍，既能減其毒性，又能相須為用，溫中止瀉；與黃連同用，寒熱辛苦相佐，溫脾堅腸，更屬治久瀉之常用配伍。

炮姜炭為干姜炒至表面微黑、內(nèi)呈棕黃色而成，[12]性味苦、辛、溫。具有溫中散寒、溫經(jīng)止血的功效。炮姜的辛燥之性較干姜弱，溫中作用雖不及干姜，但作用力緩和持久，非常適合虛寒久瀉。尤其炮姜炭又能止血，故在便中帶血情況下尤其適用。根據(jù)病情不同，炮姜炭用量一般6～15 g之間。

肉桂，辛、甘、大熱，功能補火助陽，引火歸源，散寒止痛，活血通經(jīng)。在虛寒久瀉，脘腹冷痛的情況之下，能夠引火歸元，溫補真陽，[13]與附子同用，對虛寒性拘急腹痛有顯效。

臨證之時，江老師經(jīng)常將熟附片、肉桂、炮姜炭三味藥合用，共奏溫陽之功。[14]

3 驗案舉例

案例1 某，女，42歲，2012年9月18日初診：患者訴自2000年左右因受涼引起腹瀉，后反復發(fā)作，經(jīng)中西醫(yī)多方治療未效。患者四季畏寒，不敢進食生冷之物，解稀溏便，2次／d，解便通暢，面色無華，舌淡，脈細。處方：熟附片10 g，肉桂6 g，炮姜炭10 g，補骨脂15 g，煨肉豆蔻10 g，五味子10 g，黨參15 g，炒白術15 g，山藥20 g，木香10 g，焦山楂、焦神曲各12 g，炙甘草6 g，紅棗15 g。7劑，水煎服。2012年9月24日二診：服中藥后大便即成形，1次／d，解便通暢，平時肢冷。上方加煨訶子10 g，7劑，水煎服。

按：此例患者素體畏寒，因受涼而發(fā)病，遷延十余年不愈，久則由脾及腎，故辨證為脾腎陽虛，運化失司之候。以溫腎健脾之法治之，很快見效。后又守方加減鞏固治療數(shù)次，大便保持正常。[15]

案例2 某，男，37歲，2012年7月23日，初診：慢性腹瀉2、3年，便質(zhì)稀溏而散，有時呈黏胨樣，腹中隱痛，口中發(fā)甜，進食油膩及生冷后即瀉，舌暗，脈弦。處方：熟附片10 g，炒白術15 g，蘇梗10 g，木香10 g，檳榔10 g，川黃連6 g，黃芩10 g，金銀花炭15 g，馬齒莧15 g，炮姜炭10 g，肉桂6 g，炒薏苡仁30 g，焦山楂12 g，懷山藥15 g。7劑，水煎服。2012年7月30日二診：大便好轉(zhuǎn)，漸成形，口干、口黏等癥好轉(zhuǎn)。上方加厚樸10 g。2012年8月6日三診：大便已成形，自覺明顯好轉(zhuǎn)，舌暗，脈細。仍守原方7劑。

按：此例患者大便時有黏胨樣，口中發(fā)甜，舌暗，脈弦等癥狀體征，提示患者體內(nèi)有氣滯、濕滯。因而在治療上，在溫中健脾的基礎上，斟酌使用黃連、黃芩、金銀花炭、馬齒莧等清熱燥濕，以木香、檳榔、蘇梗等疏理氣機。寒熱并用，標本兼治。

[1]江楊清.中西醫(yī)結(jié)合臨床內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：920-927.

[2]江楊清.慢性腹瀉用藥經(jīng)驗瑣談[J].中醫(yī)雜志，1992，33（11）：58.

[3]史話躍，吳承玉.肝陽虛與脾、腎陽虛證治辨異[J].江蘇中醫(yī)藥，2012，44（3）：6-7.

[4]孟景春，王新華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋[M].上海：上海科學技術出版社，2012：768.

[5]徐紅.淺談溫法在臨床上的應用[J].浙江中醫(yī)學院學報，2005，20（5）：46-47.

[6]顏建云，吳偉康，侯燦.溫法的研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合學報，2003，1（4）：301-303.

[7]江楊清.南北地域差對辨證施治的影響[J].中醫(yī)雜志，1991，32（2）：49-51.

[8]陳亦人.傷寒論譯釋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：623.

[9]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：308.

[10]王興.泄瀉的中醫(yī)辨證施護[J].臨床合理用藥，2012，5（9A）：148-149.

[11]郝翠梅.附子溫陽作用探析[J].世界中醫(yī)藥，2011，6（6）：517.

[12]崔國靜，劉芳.干姜、炮姜與炮姜炭[J].首都醫(yī)藥，2011（7）：53.

[13]蔡志敏，李巖，郭健.淺析小劑量肉桂在方劑中的作用[J].天津中醫(yī)藥，2011，28（6）：484.

[14]江楊清.五更泄瀉伴心煩頭暈4年半[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，1989（1）：22-23.

[15]泄瀉的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2013，15（2）：207.

（2013-05-29收稿 責任編輯：徐穎）

Experience of Doctor Jiang Yangqing in Treating Chronic Diarrhea—Application of Warming Therapy

He Yong，Ma Kexun，Gong Min
（Guanghe Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine of Zhangjiagang，Zhangjiagang，Jiangsu 215633，China）

Doctor Jiang Yangqing holds the point of view that more than half of the chronic diarrhea cases were caused by the hypoactivity of Yang deficiency.The patients with cold type of chronic diarrhea were identified from the following aspects including texture of stool，constitution of patients，duration of diarrhea and diet-induced factors.For differentiation of chronic diarrhea due to cold syndrome，the distinction between hypoactivity of spleen yang and deficiency of kidney yang shall be distinguished clearly.For treatment of the chronic diarrhea due to cold syndrome，the warming therapy was suggested，and the common recipes were Fuzi Lizhong Pill，Zhenren Yangzang Decotion，Sishen Pill and Shenling Baizhu Powder.It was worthy of being mentioned that the herbs with property of warm and taste of pungency such as pieces of processed Fuzi，Rou gui，baked Rhizoma Zingiberis played an important role in improving the efficacy of chronic diarrhea.

＠Jiang Yangqing；Diarrhea；Warming therapy

R249.2；R256.34；R243

B

10.3969／j.issn.1673-7202.2014.02.019

馬可迅，男，E-mail：makexunyouxiang＠126.com，地址：江蘇省張家港市金港鎮(zhèn)天臺南路50號，郵編：215633

何勇，男，副主任中醫(yī)師，研究方向：名老中醫(yī)學術思想繼承