李 明
(首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,北京,100069)
哮喘作為獨立的病名,最早見于《丹溪心法》,認(rèn)為“哮專主于痰”[1]。《幼科發(fā)揮·哮喘》云:“小兒素有哮喘,遇天雨而發(fā)者……發(fā)則連綿不已,發(fā)過如常,有時復(fù)發(fā),此為宿疾,不可除也[2]。”提示本病與痰相關(guān),具有反復(fù)發(fā)作難以根治的臨床特點。周耀庭教授是國家級名老中醫(yī),擅長治療兒科呼吸系統(tǒng)疾病,對小兒哮喘病的病因病機有深刻的研究,獨特的治療方法以及清晰的用藥配伍思路,臨床效果顯著。周教授認(rèn)為小兒哮喘雖為難愈之證,然若辨證確切,治療恰當(dāng),控制復(fù)發(fā),亦能痊愈。
《景岳全書·喘促》曰:“喘有夙根,遇寒即發(fā),或遇勞即發(fā)者,亦名哮喘。[3]”清喻嘉言謂:“窠囊之痰,如蜂子之穴于房中,如蓮子之嵌于蓬內(nèi),生長則易,剝落則難。[4]”提出宿痰伏飲是本病病程冗長,病勢纏綿,難收速效,甚至頑固難解的主要因素[5]。盡管大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)識到本病與夙根關(guān)系密切,但對于夙根的定義、夙根的理解則各抒己見,由此造成臨床對于哮喘的遣方用藥千差萬別,最終哮喘的臨床療效總是差強人意。
周教授認(rèn)為,導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作的夙根即是伏痰。伏痰潛伏則哮喘病情處于緩解期,當(dāng)外感風(fēng)寒,肺氣郁閉,引動伏痰,肺氣上逆時則哮喘處于發(fā)作期。無論發(fā)作期還是緩解期,伏痰始終存在。伏痰夙根,決定了本病的復(fù)雜性、長期性。夙根不除,則哮喘不愈。故周教授主張在本病治療的整個過程中,不論是發(fā)作期還是緩解期,化痰逐飲,消除伏痰的治療思路以及治療方法、選藥組方均要貫穿該病治療的始終,尤其強調(diào)不可因病情處于緩解期而減少化痰逐飲的力量。
對于夙根伏痰要詳辨性質(zhì),導(dǎo)致小兒哮喘的伏痰,有寒痰、熱痰、濕痰、食痰之不同。周教授經(jīng)過多年的臨床發(fā)現(xiàn),患兒屬寒痰者最少,熱痰、食痰者最多。臨證須詳辨審因,有針對性地用藥,才可收根除伏痰之功。寒飲多用法半夏、干姜、茯苓、白芥子等溫化寒痰。熱痰多用瓜蔞、冬瓜仁、浙貝母、川貝母、海浮石、生蛤殼、竹瀝水、魚腥草、敗醬草等以清熱化痰。濕痰多用陳皮、法半夏、茯苓以燥濕化痰。食痰多用焦三仙、蘇子、萊菔子、葶藶子以消食化痰。
歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為外感是哮喘發(fā)作的誘因,李用粹《證治匯補·哮病》謂:“哮即痰喘之久而常發(fā)者,因內(nèi)有壅塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉拒氣道,搏擊有聲,發(fā)為哮病。[6]”李士材云:“痰火郁于內(nèi),風(fēng)寒束于外[7]”,提出外感風(fēng)寒是哮喘發(fā)作的主要原因。明代醫(yī)家秦景明《癥因脈治·哮病論》論述哮病之因,為“痰飲留伏,結(jié)成窠臼,潛伏于內(nèi),偶有七情之犯,飲食之傷,或外有時令之風(fēng)寒,束其肌表,則哮病之癥作矣[8],也明確指出外感風(fēng)寒是本病的直接誘因。
現(xiàn)代醫(yī)者也認(rèn)為外感是哮喘發(fā)作的誘因,直接導(dǎo)致哮喘發(fā)作的病因,根據(jù)外感邪氣不同,又分為外感風(fēng)寒[9]、外感風(fēng)熱[10]、外感風(fēng)邪[11]等。對此觀點周教授有自己獨特的認(rèn)識:強調(diào)風(fēng)性開泄,風(fēng)熱犯肺只能導(dǎo)致肺之宣降失司而發(fā)為咳嗽,但應(yīng)不會出現(xiàn)喘憋;寒為凝澀之氣主收引,風(fēng)寒從皮毛外襲,毛竅閉塞,肺氣郁閉,發(fā)為喘憋。故周教授認(rèn)為外感風(fēng)寒才是誘發(fā)哮喘的主要外因。
臨證周教授喜用麻黃、杏仁與細(xì)辛配伍,或麻黃、射干與細(xì)辛配伍,其中麻黃、細(xì)辛二藥辛溫入肺,既可解表散寒,又可宣發(fā)肺氣;杏仁、射干二藥味苦入肺,苦降肺氣,與麻黃、細(xì)辛配伍,則肺閉得宣,氣逆得降,宣降結(jié)合以復(fù)肺之宣降之功,而奏宣肺定喘之效。
本病屬于本虛標(biāo)實,醫(yī)者多遵“急則治標(biāo)緩則治本”之法。葉天士治療哮證,也強調(diào)要補益肺氣,云“勞煩哮喘,是為氣虛,蓋肺主氣,為出氣之臟,氣出太過,但泄不收,則散越多喘,是喘證之屬虛,故益肺氣……[12]。”對于本病如何益肺氣,周教授提出自己的觀點。周教授認(rèn)為哮喘一病夙根的形成,是因陽氣不足,水液代謝障礙導(dǎo)致水濕內(nèi)停,聚濕為飲凝聚為痰,痰飲內(nèi)伏所致。哮喘反復(fù)發(fā)作,必定耗傷正氣,故本病確有正氣不足一面。盡管如此,周教授強調(diào)在治療時要遵守兩不可的原則。一是不可因本虛而妄用補藥,患者病屬本虛標(biāo)實,單純過用補藥必致氣機壅塞而致喘憋加重;二是不可因本虛而放棄祛邪之法,病有夙根,伏痰不除,則哮喘必然反復(fù)發(fā)作。
周教授主張解表散寒、化痰逐飲的治療方法是哮喘治療貫穿始終的主要思路。對于哮喘患者反復(fù)發(fā)作日久不愈而臨床表現(xiàn)氣虛明顯者,治療時只須在解表蠲飲藥物為主處方的基礎(chǔ)上,適當(dāng)配伍收斂固澀肺氣之品即可。其作用一則補其肺氣不足,二則防止方中辛溫燥烈之品耗傷正氣。本病性質(zhì)屬于虛實夾雜,過用補品會妨礙夙根痰飲的祛除,故不用峻補之品,臨證喜用五味子、烏梅等酸斂肺氣、平補氣陰的藥物。斂肺之藥與化痰逐飲之品配伍,攻補兼施,則化痰逐飲不傷正,收斂肺氣不留邪,相得益彰。
內(nèi)經(jīng)“諸氣膹郁,皆屬于肺”。張景岳認(rèn)為“肺主皮毛而居上焦,故邪氣犯之則上焦氣壅而為喘。”近代醫(yī)家金子久認(rèn)為“肺氣清肅則升降無礙而呼吸自如,一有逆亂,便生乖違[13]。”周教授認(rèn)為,喘的病機關(guān)鍵在于肺氣上逆,因而治法必須肅降肺之氣逆,肺氣降則喘逆平。此時誤補升提、滋膩壅滯之品在所禁忌,否則均可助邪為虐。
周教授喜用蘇子、葶藶子、炙枇杷葉、旋覆花、代赭石等藥化痰逐飲,降氣平逆。蘇子、葶藶子取自蘇葶丸(《醫(yī)宗金鑒》卷五十三)的主要組成,其中紫蘇子降氣消痰、平喘潤腸,用于痰壅氣逆,咳嗽氣喘,腸燥便秘;葶藶子瀉肺平喘、行水消腫,用于痰涎壅肺,喘咳痰多之證。二藥配伍具有瀉肺定喘之功。旋覆花、代赭石取自旋覆代赭湯《傷寒論》,原方用治胃虛痰阻、氣逆不降之呃逆噯氣之證,周教授選取其中旋覆花、代赭石二藥取其化痰降逆,用治痰阻氣逆不降之證。炙枇杷葉降肺胃之氣。諸藥配伍,化痰飲,降逆氣,則喘逆平。
兒童具有“生機蓬勃,發(fā)育旺盛”之特點,對水谷精微的需求較成人旺盛。周教授認(rèn)為小兒脾胃功能尚不健全,或因乳食不知自節(jié),饑飽不能自調(diào),嗜食肥甘厚味,導(dǎo)致自身脾胃功能無法運化過多或過高營養(yǎng)的飲食水谷;或因小兒過食生冷,導(dǎo)致脾胃虛弱,不能運化水谷,日久生積成痰,此乃食痰。周教授認(rèn)為食痰是幼兒哮喘病的夙根。因此對于兒童哮喘應(yīng)尤其注重消除食痰的治療,堅持消食與化痰結(jié)合,才能去除兒童哮喘的夙根,達(dá)到治本的目的。周教授常選蘇子、葶藶子、焦山楂、焦神曲、焦麥芽、焦檳榔、萊菔子、雞內(nèi)金等藥物配合使用。蘇子、葶藶子是《醫(yī)宗金鑒》中蘇葶丸的主要組成,具有瀉肺定喘之功。焦山楂、焦神曲、焦麥芽、焦檳榔、萊菔子、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯化痰。兩組藥物配伍,消食導(dǎo)滯,降逆化痰,尤其適用于4歲以下患兒。
目前認(rèn)為支氣管哮喘是一種多病因性疾病,且與遺傳有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病,環(huán)境因素對發(fā)病也起重要的作用,如呼吸道感染、吸入過敏物質(zhì)等。周耀庭教授治療小兒哮喘在使用中藥飲片處方的同時,必定囑咐患兒家長,家中盡量避免飼養(yǎng)動物寵物,遠(yuǎn)離貓狗;飲食忌食生冷油膩等不易消化食品;鍛煉適度,循序漸進(jìn),不可過勞;注意保暖,及時增減衣物,避免感冒等。
中醫(yī)藥治療支氣管哮喘除了可以直接控制支氣管哮喘發(fā)作期癥狀外,更重要的是緩解期的治療。周教授特別強調(diào),本病纏綿,內(nèi)有夙根,一般療程較長,需引起家長注意,取得配合,才能保證療效。建議病情平穩(wěn)后繼續(xù)服藥鞏固半年以上。正如《環(huán)溪草堂醫(yī)案·咳喘門》所云:“若欲除根,必須頻年累月,服藥不斷,倘一曝十寒,終無濟(jì)于事也。[14]”
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