羅哌卡因腰—硬聯合麻醉在宮口開全產婦剖宮產術中的應用觀察

黃 獲，鄭劍秋，馮繼峰，陳建華

(1廣西壯族自治區婦幼保健院，南寧530003;2廣西醫科大第一附屬醫院)

宮口開全后剖宮產，胎兒窘迫的發生率升高［1］，需盡早終止妊娠進行手術，為胎兒娩出贏得寶貴時間，保障母子安全。腰硬聯合麻醉具有操作簡便、阻滯完善、用藥量小、效果確實、麻醉起效時間短等特點。羅哌卡因具有較低的心臟毒性與神經毒性，亦適合于產科麻醉［2，3］。2012 年 8 月～2013 年6月，我們將羅哌卡因腰—硬聯合麻醉分別應用于無子宮收縮(以下簡稱宮縮)急診剖宮產、宮口擴張剖宮產、宮口開全后剖宮產3組患者，共60例，并對其麻醉效果及安全性進行了對比觀察。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇廣西壯族自治區婦幼保健院具有宮縮和無宮縮急診剖宮產患者共60例，分別為無宮縮產婦20例(A組)、有宮縮宮口擴張產婦(0～8 cm)20例(B組)、有宮縮宮口開全產婦20例(C 組)，年齡分別為23～32、26～33、25～34歲;體質量分別為58～72、59～73、57～71 kg;身高分別為155～163、152～161、151～162 cm。三組孕產婦在年齡、身高和體質量等方面比較差異無顯著性(P＞0.05)。所有病例無椎管內麻醉禁忌，孕周大于37周，單胎妊娠，ASAⅠ～Ⅱ級。患有妊娠高血壓、妊娠糖尿病、心腦血管疾病的孕婦均排除在外。在羅哌卡因腰—硬聯合麻醉下采用恥骨聯合上橫切口子宮下段剖宮產手術。

1.2 麻醉方法 60例產婦均免用術前藥，麻醉前均開放一側上肢靜脈，輸入琥珀酰明膠300～500 mL，連續無創監測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度。在產婦右側臥位L2～L3間隙行硬膜外穿刺，16G硬膜外穿刺針到硬膜外后采用針內針技術用25G Whitacre蛛網膜下腔穿刺針(斜面向產婦頭側)穿破硬脊膜，當有腦脊液流出時接裝有局麻藥的注射器，回抽0.1 mL腦脊液以確定注藥前腰麻針在蛛網膜下腔且通暢，0.75%羅哌卡因1.5 mL(耐樂品阿斯特拉公司生產)稀釋至2 mL后，頭向緩慢(30 s左右)注入蛛網膜下腔1.8 mL，注射完畢后再回抽腦脊液0.1 mL以確定蛛網膜下腔穿刺針在注射過程中沒有移位，且回抽的腦脊液要立即注入蛛網膜下腔，注射完畢后迅速移除腰麻針進行硬膜外置管。所有產婦向頭側置管3.5 cm后改為平臥左傾15°體位。麻醉效果不足時經硬膜外導管補充2%利多卡因3～5 mL。術中持續面罩吸氧，血壓下降時加快輸液，收縮壓仍＜90 mmHg或＜基礎值25%時為血壓降低，靜脈注射麻黃堿10 mg，心率＜50次/min為心動過緩，靜注阿托品 0.5 mg。

1.3 觀察指標 術中連續監測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度，采用針刺感覺法在注藥后每隔2 min測定麻醉后痛覺消失平面，記錄腰麻后痛覺消失平面達T4以上(包括T4)例數、最高痛覺消失平面(有感覺但不痛)及其時間(從注完麻醉藥起計時)。記錄硬膜外用藥量。記錄監測異常變化及麻醉后不良反應(低血壓、惡心嘔吐、寒顫及腹部牽拉不適)。觀察新生兒娩出后1和5 min時的Apgar評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，方差不齊時采用秩和檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果 A、B、C組麻醉痛覺消失平面達T4及以上分別為4、5、12例，C組例數多于A、B組(P均＜0.05)。A組最高感覺阻滯平面為T6.6±2.5(T3～T10)，B 組為 T5.2±1.3(T3～T7)、C 組為 T2.9±0.8(T2～T6)，其中C組與A、B組比較差別有統計學意義(P均＜0.05)。A、B、C組最高麻醉平面固定時間分別為(11.2 ±3.2)、(10.7 ±2.5)、(11.3 ±2.0)min，麻醉硬膜外用藥量分別為(5.6 ±3.5)、(5.8 ±2.5)、(3.9 ±2.7)mL，3 組最高麻醉平面固定時間和硬膜外用藥量比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 新生兒Apgar評分和不良反應 3組孕產婦新生兒娩出后1和5 min時的Apgar評分比較差異無統計學意義。A、B、C組出現低血壓分別為4、5、5例，寒戰分別為 3、3、6 例，惡心嘔吐分別為 1、2、3例，3組比較均無統計學差異。3組12例寒戰病例阻滯平面均高于T4。3組無1例出現呼吸困難、心動過緩等不良反應。

3 討論

宮口開全后剖宮產產婦常因強烈的宮縮而疼痛難忍，甚至有時不能配合麻醉穿刺，但這類患者急需盡快手術以保障母嬰安全。近年來，羅哌卡因腰—硬聯合麻醉在產科急診手術中得到了廣泛應用［4，5］。

我們采用0.5%羅哌卡因1.8 mL以相等的注射速度(約30 s)推注入蛛網膜下腔，結果發現有宮縮宮口開全產婦腰麻平面達T4及以上例數多于無宮縮及有宮縮宮口擴張產婦;同時有宮縮宮口開全產婦最高阻滯平面明顯高于無宮縮及有宮縮宮口擴張產婦。結果表明宮口開全伴有強烈宮縮的患者實施蛛網膜下腔阻滯，脊麻感覺阻滯平面更容易升高。這與付連軍等［6］的報道一致，宮縮促進羅哌卡因腰麻平面擴散為陣發性子宮攣縮引起的劇烈腹腔內、胸腔內壓力增加及其節律性變化向椎管內傳導所致。腰—硬聯合麻醉時影響腰麻平面的因素有多種，主要包括局麻藥的劑量、容量、比重、注藥速度、穿刺點和患者體位等［7～11］。羅哌卡因腰—硬聯合麻醉用于宮口開全后剖宮產，產婦強烈而規律的宮縮容易促進脊麻感覺阻滯平面升高。本研究中有宮縮宮口開全產婦最高阻滯平面高于有宮縮宮口擴張產婦，我們認為這與宮口開全后剖宮產患者的宮縮強度更強、持續時間更長、間隔時間更短有關。椎管內麻醉用于剖宮產時的血流動力學主要改變是低血壓，而低血壓的發生率與阻滯平面密切相關，麻醉平面越高，交感神經阻滯的越廣泛，低血壓的發生率也越高［12］。而在本研究中，3組患者低血壓發生率、硬膜外用藥劑量差異無統計學意義。有宮縮宮口開全產婦麻醉平面最高，低血壓的發生率并不相應增高，這是因為本研究中采用給予較小劑量腰麻，必要時通過硬膜外追加利多卡因來加強麻醉效果，進行個體化用藥不僅能提供良好的麻醉效果，而且能夠最大程度地維持血流動力學的穩定［13～15］。

綜上所述，羅哌卡因腰—硬聯合麻醉應用于急診剖宮產患者，麻醉誘導迅速、效果確切、肌肉松弛良好，術后無1例患者出現嚴重麻醉并發癥，是急診剖宮產較為理想一種麻醉方法。羅哌卡因腰—硬聯合麻醉用于宮口開全后剖宮產，強烈而規則的宮縮容易促進脊麻感覺阻滯平面的升高，進行個體化用藥麻醉效果會更確切和安全。

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