公共醫(yī)療體制改革中的問(wèn)題及對(duì)策研究

周素偉

（亳州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽 亳州 236800）

公共醫(yī)療體制改革中的問(wèn)題及對(duì)策研究

周素偉

（亳州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽 亳州 236800）

我國(guó)目前的公共醫(yī)療體制改革仍存在許多的弊端，在改革過(guò)程中出現(xiàn)了一些典型的問(wèn)題。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角分析，醫(yī)療服務(wù)具有一定的公益性，但在市場(chǎng)化背景下，政府在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)應(yīng)該做好引導(dǎo)和管理。醫(yī)療改革的重點(diǎn)在于公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革，把醫(yī)療體系的建立和完善作為重點(diǎn)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，規(guī)范藥品市場(chǎng)秩序，建立信譽(yù)機(jī)制。

醫(yī)療體制；改革；問(wèn)題；對(duì)策

一、公共醫(yī)療體制改革的背景及存在問(wèn)題分析

（一）公共醫(yī)療體制改革的背景

目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在發(fā)展中仍然存在許多不足和一些問(wèn)題，諸如緊張的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生收取回扣的亂象，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)下滑，“看病難”與“看病貴”的矛盾，以及公共醫(yī)療資源分配不合理，公立醫(yī)院的公益性逐步被市場(chǎng)化取代等等問(wèn)題。同時(shí)，私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)以及壯大，使得整個(gè)醫(yī)療體系產(chǎn)生了一系列連鎖反應(yīng)，藥品市場(chǎng)較為混亂，醫(yī)療保障作用難以全面發(fā)揮，因此，醫(yī)療體制改革應(yīng)該與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，這樣才能更有利的發(fā)揮積極作用。

（二）公共醫(yī)療體制改革過(guò)程中存在問(wèn)題分析

1.政府職能缺位

自1985年以來(lái)，我國(guó)政府啟動(dòng)醫(yī)療體制改革，其核心思想是進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)院的自主權(quán)，做到讓利的同時(shí)放權(quán)。此后，政府財(cái)政在醫(yī)療方面的投入連年減少。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了維持正常運(yùn)營(yíng)，逐步走上市場(chǎng)化道路。1992年，政府部門再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走市場(chǎng)化運(yùn)用的路線。

這以后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式逐步在醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成，這種現(xiàn)象呈現(xiàn)出迅猛發(fā)展的勢(shì)頭，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性被不斷削弱。隨著藥品市場(chǎng)、保險(xiǎn)市場(chǎng)以及醫(yī)療器械市場(chǎng)的深化改革，“雙向以藥養(yǎng)醫(yī)”模式逐步形成。此外，政府對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼也呈減少趨勢(shì)，醫(yī)院依賴藥品利潤(rùn)以及檢查費(fèi)用的提成作為醫(yī)院費(fèi)用的重要來(lái)源之一。在這種背景下，“醫(yī)藥不分家”的情況比較突出，這是導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)高的重要原因之一。由于政府在財(cái)政投入上較少，監(jiān)管不力以及功能發(fā)揮不足等情況的存在，“看病難”和“看病貴”的困局也不可能得到有效地改變。

2.市場(chǎng)化為醫(yī)療體制改革帶來(lái)的阻礙

為了緩解政府財(cái)政支出的壓力，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入了市場(chǎng)機(jī)制。這一做法讓醫(yī)療行業(yè)置身于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)之中，有利于促使醫(yī)療行業(yè)增加收益。但是這種情況存在也容易忽略醫(yī)療行業(yè)本應(yīng)具有的公益性特點(diǎn)，弱化醫(yī)療行業(yè)應(yīng)該承載的社會(huì)職能。過(guò)多地強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行業(yè)的市場(chǎng)化收益，必然把醫(yī)療行業(yè)完全推向市場(chǎng)，使得醫(yī)療行業(yè)過(guò)多地追求經(jīng)濟(jì)效益，而忽略其關(guān)注公民健康的公益性職能。醫(yī)療行業(yè)對(duì)于經(jīng)濟(jì)效益的追求使得醫(yī)療行業(yè)本應(yīng)具有的公平性難以實(shí)現(xiàn)，同時(shí)醫(yī)療行業(yè)的公共物品的屬性也逐步被市場(chǎng)化導(dǎo)向所取代。因此，實(shí)現(xiàn)公民健康，保障公民利益，應(yīng)該是我國(guó)醫(yī)療改革所追求的目標(biāo)。

3.藥品市場(chǎng)監(jiān)管失力

我國(guó)目前的醫(yī)藥體制主要是以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)藥不分家，75%以上的藥品的終端都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且藥品價(jià)格依據(jù)規(guī)定在進(jìn)貨價(jià)的基礎(chǔ)上增收15%后再定價(jià)銷售。[2]由于采用這種方法，導(dǎo)致藥價(jià)居高不下，而且呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì)。而醫(yī)療結(jié)構(gòu)為了追求更高的經(jīng)濟(jì)利益，往往減少低利潤(rùn)的藥品購(gòu)進(jìn)，選購(gòu)高定價(jià)高利潤(rùn)的藥品。基于這一出發(fā)點(diǎn)，導(dǎo)致藥品價(jià)格居高不下。雖然，政府多次主導(dǎo)藥品降價(jià)，但是藥品的價(jià)格并未真正下降。同時(shí)，由于有些價(jià)格低的藥品利潤(rùn)比較低，許多廠商對(duì)于許多藥效好，療效快的藥品逐漸取消生產(chǎn)，使得市場(chǎng)上形成高價(jià)藥成主導(dǎo)的局面。

4.醫(yī)務(wù)工作者的利益保障需加強(qiáng)

在目前體制下，醫(yī)務(wù)工作者的合法權(quán)益的保護(hù)還存在一定的漏洞，因此，在構(gòu)建健全的監(jiān)管機(jī)制的同時(shí)，也應(yīng)該建立比較完善的激勵(lì)機(jī)制，這樣才能有效的發(fā)揮激勵(lì)作用，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性。[3]要?jiǎng)?chuàng)設(shè)條件能為醫(yī)務(wù)工作者增加收入，要建立一個(gè)良好的工作環(huán)境，要通過(guò)健康的增收方式改善醫(yī)務(wù)工作者的收入水平，同時(shí)要給醫(yī)務(wù)工作者提供一個(gè)安全可靠的生存環(huán)境。尤其是在近年傷害醫(yī)務(wù)工作者案件增加的背景下，保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者的人身安全顯得更加重要。

二、公共醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

（一）從供方角度分析公共醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)

醫(yī)療服務(wù)具有特殊的屬性，醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該具有公共物品屬性或者準(zhǔn)公共物品屬性，帶有一定的公益性質(zhì)。政府應(yīng)該為每個(gè)公民的健康提供良好的保障，來(lái)保障公民的基本權(quán)利。[4]

醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)該完全通過(guò)市場(chǎng)化的收益來(lái)衡量，而公共醫(yī)療服務(wù)也不應(yīng)該立足于經(jīng)濟(jì)效益的最大化，而應(yīng)該把保障公民的基本健康權(quán)利作為出發(fā)點(diǎn)和基本的宗旨。價(jià)格機(jī)制的合理需要資源的合理配置以及價(jià)格機(jī)制信號(hào)的有效傳達(dá)。作為醫(yī)療服務(wù)這種帶有公益性屬性的準(zhǔn)公益物品，不能完全通過(guò)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)格，而政府也不應(yīng)該不發(fā)揮積極的作用。對(duì)于基本的醫(yī)療服務(wù)既要具有市場(chǎng)化的發(fā)展，同時(shí)政府也應(yīng)該擔(dān)負(fù)起相應(yīng)的責(zé)任。對(duì)于一些非基本的醫(yī)療服務(wù)而言，可以放手由市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，而政府起到監(jiān)管的作用即可。[5]

（二）從需方角度分析公共醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)具有一定的特殊性，而引入市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)形成了一定的沖擊。對(duì)于一些體質(zhì)較差，健康情況較差的人來(lái)說(shuō)，期望損失相對(duì)大些，他們對(duì)保險(xiǎn)的需要就比較高，而對(duì)于一些比較健康的人群，他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也不完全一樣。保險(xiǎn)計(jì)劃是在平均成本基礎(chǔ)上制定保費(fèi)，這樣在兼顧公平原則的同時(shí)可以減少實(shí)行的難度，同時(shí)在一定程度上降低了費(fèi)用支出。在平均價(jià)格的基礎(chǔ)上制定的保費(fèi)，消費(fèi)者具有一定的自主選擇權(quán)，消費(fèi)者在對(duì)自己健康比較了解的基礎(chǔ)上，有較高期望損失的人就會(huì)比期望損失較低的人具有更明顯的購(gòu)買傾向。而較低期望損失的人有可能選擇不購(gòu)買。一些保險(xiǎn)公司為了維持利益就有可能提高價(jià)格，而對(duì)于較低期望損失的人可能又會(huì)繼續(xù)推出，從而出現(xiàn)一種惡性循環(huán)，最終保險(xiǎn)市場(chǎng)會(huì)趨于崩潰，市場(chǎng)失靈。[6]

（三）信息的不對(duì)稱現(xiàn)狀

信息不對(duì)稱情況指的是賣方對(duì)所擁有產(chǎn)品或所提供服務(wù)信息的掌握要優(yōu)于買方，在這種情況下，買方處于信息劣勢(shì)地位。這一情況存在的原因在于買方獲取信息途徑不暢，或者是需要花費(fèi)較高的成本或者是專業(yè)知識(shí)，以及必要的時(shí)間成本等等。[7]在醫(yī)療領(lǐng)域里，政府負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)支出，而大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)或特殊醫(yī)療費(fèi)用仍由個(gè)人承擔(dān)。所以，患者掌握的信息應(yīng)該包括自己支付的這一部分顯性成本，同時(shí)也包括隱性成本等費(fèi)用支出。而患者由于自身局限性以及客觀條件制約，對(duì)信息的掌握存在質(zhì)量和數(shù)量上的不足。而作為醫(yī)務(wù)工作者，他們具備專業(yè)知識(shí)和完備的信息量，處于信息優(yōu)勢(shì)地位，因此醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱就明顯的存在了。患者無(wú)法對(duì)合適的醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行確認(rèn)和選擇，只能通過(guò)一種機(jī)遇性的方式或者直接去公立大醫(yī)院進(jìn)行治療，這種方式存在較大的盲目性。

三、公共醫(yī)療體制改革的路徑選擇

（一）公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革

目前，公立醫(yī)院應(yīng)該逐步與市場(chǎng)體制結(jié)合，同時(shí)要做到產(chǎn)權(quán)清晰，權(quán)責(zé)明確，應(yīng)該建立科學(xué)的管理制度，不斷滿足日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，同時(shí)要滿足生活水平的增長(zhǎng)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也獲得不斷的發(fā)展，但是同時(shí)也存在一些問(wèn)題，諸如較為單一的所有制形式，不太清晰的產(chǎn)權(quán)等等，在醫(yī)院內(nèi)部也存在職能錯(cuò)位的情況，由于經(jīng)營(yíng)者選擇機(jī)制存在失誤導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)的流失等情況的存在。因此，在醫(yī)療體制改革過(guò)程中，城市公立醫(yī)院的改革尤為重要。

（二）建立完善的公共醫(yī)療保障體系

醫(yī)改的重要內(nèi)容之一就是建立較為完善的醫(yī)療保障體系，在2013年的政府工作報(bào)告中也明確把醫(yī)療保障體系的建設(shè)放在了突出地位，要提高醫(yī)療保障服務(wù)的覆蓋面。只有這樣，才能逐步形成較為普及的醫(yī)療覆蓋。同時(shí)明確政府、社會(huì)以及個(gè)人的相關(guān)義務(wù)與權(quán)利。只有職責(zé)明確，合理分擔(dān)，同時(shí)具有多渠道的籌款途徑，才能把各方的積極性都充分調(diào)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的高覆蓋和互助共濟(jì)。

（三）全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

由于公共衛(wèi)生服務(wù)具有公益品的屬性，因此，政府應(yīng)該給全體社會(huì)成員提供免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)。由于醫(yī)療體制存在較為嚴(yán)重的市場(chǎng)化傾向，導(dǎo)致政府的社會(huì)責(zé)任沒(méi)有較好地得到體現(xiàn)。我國(guó)政府應(yīng)該不斷加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的扶持，要做好疾病的防控工作，要做好相應(yīng)的免疫計(jì)劃、公民健康知識(shí)的普及以及婦幼保健工作的實(shí)施等等。在構(gòu)建公共服務(wù)體系的過(guò)程中，政府應(yīng)該做好相應(yīng)的職能分工，做好信息的溝通和資源的共享等。這樣才有利于發(fā)揮資源的優(yōu)勢(shì)以及促進(jìn)資源的優(yōu)化組合等。

（四）構(gòu)筑基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

目前我國(guó)尚未建立一個(gè)完整健全的醫(yī)療服務(wù)體系，其中重要的問(wèn)題之一就是公立醫(yī)院仍然處在壟斷局面，90%以上的公立醫(yī)院仍然處在絕對(duì)的統(tǒng)治地位。[8]私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院的醫(yī)療待遇還存在較大的差異，尚未建立具有良性競(jìng)爭(zhēng)特點(diǎn)的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)格局，也無(wú)法較好地滿足不同層次群體的醫(yī)療需求。在這種背景下，改革需要一個(gè)良好的外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境，同時(shí)也需要具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的政策。創(chuàng)造比較公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，尤其是建立一些具有特色和水準(zhǔn)的專科醫(yī)院。這樣才能與公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)的良好環(huán)境。

（五）整頓藥品市場(chǎng)秩序

人們對(duì)于藥品市場(chǎng)反應(yīng)最強(qiáng)烈的就是藥價(jià)過(guò)高以及 “看病難”、“看病貴”的情況。因此，政府需要加大對(duì)藥品市場(chǎng)的整頓。對(duì)于目前藥品定價(jià)不合理的情況，要依據(jù)藥品的成本制定合理的價(jià)格。藥品的合理定價(jià)既要遵循政府指導(dǎo)的原則，同時(shí)也要兼顧市場(chǎng)供求關(guān)系的調(diào)整，真正促使藥品價(jià)格趨于合理，能夠讓老百姓買到價(jià)格合理的藥品[9]其次，要逐步改變目前藥品市場(chǎng)上普遍存在的以藥養(yǎng)醫(yī)的情況，應(yīng)該把以藥養(yǎng)醫(yī)逐漸過(guò)渡到以技養(yǎng)醫(yī)，逐步形成醫(yī)藥分離的體制，這樣才能有效解決藥品價(jià)格過(guò)高的情況。

（六）通過(guò)博弈模型分析建立信譽(yù)機(jī)制的重要性

現(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)療付費(fèi)仍然是依據(jù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，不同的診療項(xiàng)目收取不同的費(fèi)用。這種方式會(huì)促使一些醫(yī)生為了追求經(jīng)濟(jì)利益對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療，而出現(xiàn)較多的 “小病大治”的情況，而且導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)于疾病的防治不作為。對(duì)于根據(jù)人頭收費(fèi)這種方式，可以緩解上述問(wèn)題，但是按照人頭收費(fèi)，也可能出現(xiàn)“大病小治”的情況。這種信息不對(duì)稱的情況越是嚴(yán)重，多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信譽(yù)以及對(duì)醫(yī)生的醫(yī)德要求的就會(huì)越高。醫(yī)院也更應(yīng)該重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)品牌的構(gòu)建。因此醫(yī)院應(yīng)該通過(guò)激勵(lì)機(jī)制激勵(lì)員工努力工作，通過(guò)給醫(yī)院形成良好的信譽(yù)，減少患者的信息搜尋費(fèi)用，通過(guò)博弈論構(gòu)建模型，建立信譽(yù)機(jī)制。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度去分析醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)特點(diǎn)可知，醫(yī)療服務(wù)不是一種簡(jiǎn)單的市場(chǎng)化的商品或者服務(wù)，它具有顯著的公共物品屬性和準(zhǔn)公共物品屬性，其公益性是不用忽視的。基于這種屬性的存在，醫(yī)療服務(wù)不能完全市場(chǎng)化，政府也應(yīng)該積極發(fā)揮職能，對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行調(diào)節(jié)和規(guī)范。

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