CBL教學法在八年制醫學生血液系統臨床見習中的應用

徐子真，王 焰，程 澍，胡翊群，丁 磊△（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院：.檢驗系；.血液科 0005）

以病例為基礎的學習（CBL）模式是基于以問題為基礎的學習（PBL）發展而來的全新教學模式。CBL教學模式的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學［1］。相對于“以教師為中心，教師授課、學生聽講”的傳統教學（LBL），CBL更加強調學習過程中學生的主動性和積極性，以及培養學生分析問題、解決問題的能力［2］。CBL教學法近年來在多所醫學院校均有報道［3－4］，對象集中在進入臨床實習的醫學生中，而在前期基礎階段的醫學生中研究較少。為了探討CBL教學法在前期學生見習教學中的效果，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院檢驗系血液教研室首次在臨床醫學八年制血液系統臨床見習中引入CBL教學法，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海交通大學醫學院2010級臨床醫學八年制學生共60人，分為兩組，CBL組（實驗組）30人，LBL組（對照組）30人。其中男生28人，女生32人，年齡19～21歲，平均（20.4±0.2）歲。兩組學生上學期成績差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 內容 各小組在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院血液科見習2次，每次3學時。由主治以上血液專科醫生帶教，按照《血液系統》教學大綱要求，見習內容包括血液系統疾病診斷基礎（病史、癥狀體征、查體要點）、血液系統常見藥物、貧血概述、缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、急性白血病、慢性粒細胞白血病、惡性淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、骨髓增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征、出血性疾病概述、特發性血小板減少紫癜，以及參觀骨髓穿刺、診療操作。

1.3 方法 LBL組采用傳統教學法，由帶教教師根據教學大綱選擇病例，床旁介紹患者情況，課堂講授該疾病的基礎知識、診斷、鑒別診斷與治療要點。CBL組采用小組討論模式，具體步驟如下。（1）病例選擇。教師首先向同學介紹CBL教學法的目的、意義和方法；并導人主題，明確此次實習的學習目標和重點。教師根據教學大綱要求選擇血液科門診常見疾病，如貧血、特發性血小板減少性紫癜，或血液科病房常見疾病，如急性白血病、非霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤等。在小組討論前將病史、體征及相關實驗室檢查告知學生，使學生對疾病有初步了解。案例舉例：年輕未婚男性，二十天來出現乏力、發熱、牙齦出血等癥狀，體格檢查發現貧血貌、淺表淋巴結腫大，常規的抗感冒治療沒有效果。體格檢查：臉色蒼白，鞏膜無黃染，咽充血（＋）扁桃體（－）。兩側頸部、耳后及多枚淋巴結，最大1.5 cm左右，兩側腋下、腹股溝未觸及淋巴結腫大。胸骨輕壓痛，心律齊，聽診未聞及雜音，肺叩診清音，腹平軟，肝脾肋下未及，下肢不腫，神經系統檢查正常。血常規：血紅蛋白68g／L，網織紅細胞0.1%，紅細胞比容0.141，平均紅細胞體積92.8fL，平均紅細胞血紅蛋白含量31.1pg，平均紅細胞血紅蛋白平均濃度335g／L，白細胞31×109／L，中性粒細胞4%，淋巴細胞40%，PLT 26×109／L；幼稚細胞56%。（2）小組討論。將實驗組學生分為3組，每組10人，進行協作式討論。學生在教師指導下針對病例提出問題，查找相關參考資料分析問題，組織討論，每名學生發表意見，教師聽取學生討論，觀察學生的參與性和邏輯思維能力，對學生做適當引導和點撥。提問舉例：該青年發病的誘因可能是什么？考慮血液系統疾病的依據？發熱、出血、貧血、淋巴結腫大的診斷和鑒別診斷思路有哪些？打算進一步做什么檢查以明確診斷？（3）集中總結。學生討論結束后指導教師進行總結性講評，根據討論的具體情況適當引導啟發學生思考分析問題，加深學生對疾病相關基礎知識的理解，初步培養其臨床思維。總結舉例：教師可引導學生將討論聚焦到急性白血病的分型、診斷、鑒別診斷、急性白血病的治療原則和預后，并由此擴展到白血病的相關社會倫理問題，例如如何對白血病患者進行心理疏導，如何從減輕患者經濟負擔角度制訂個體化治療方案，造血干細胞移植等。

1.4 效果評價 通過教學效果問卷調查以及座談會方式進行教學效果評析。問卷內容包括基礎知識的鞏固與拓展、提高學習興趣和學習主動性、培養臨床思維能力、活躍課堂氣氛、融洽師生關系、促進團結協作、提高臨床思維能力和運用理論知識解決實際問題的能力、學生對指導教師的評價等。座談會反饋學生及教師對血液系統見習采用CBL教學模式的意見與建議。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 學生對指導教師的評價 見表1。由表1可見，CBL組學生對指導教師的評價較高，認為教師選擇的案例很有趣（83.3%），能全神貫注于小組討論（83.3%），能鼓勵學生討論（76.7%），會在適當時機給予提示用問題并修正學生錯誤（83.3%），能引導學生達到教案學習目標（90.0%），會在討論后對學生進行小組反饋（86.7%）。

表1 學生對指導教師的評價［n（%）］

2.2 見習教學質量調查 見表2。表2顯示CBL組對教學效果的評價優于LBL組。學生認為CBL教學法提高了學習興趣和學習主動性，與LBL法相比差異有統計學意義（P＜0.05）。CBL法有助于基礎知識的聯系與應用，有助于教學內容的擴展和延伸，有助于師生交流和臨床思維能力訓練，提高了團隊協作能力和運用理論知識解決實際問題的能力，與LBL法相比差異有統計學意義（P＜0.01）。在把握重點難點和基礎知識的鞏固和吸收方面CBL法滿意度高于LBL法，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 11個項目在兩組中教學滿意程度分布情況［n（%）］

3 討 論

血液學理論性強，內容復雜而抽象，學生普遍感到學習難度大。而且對于尚未接觸臨床的醫學生而言，他們所掌握的血液學專業知識還完全是書本化、概念式的、零散的，難以與臨床實踐中紛繁復雜的實際問題相結合，學生往往感到茫然。因此，如何將抽象的醫學理論知識與臨床實際相結合，在有限的教學時間內激發學生的學習興趣，提高見習效率和教學效果，是臨床見習教學的重要任務。此外，上海交通大學醫學院教學改革對臨床八年制醫學生的學習主動性和創新能力要求較高［5］，如何提高八年制醫學生自主獲取知識的能力，培養其探索和創新精神，提高其全面素質和綜合能力，是醫學整合課程教學研究的重點，這就要求在教學活動中不斷更新教育理念，改進教學方法。

CBL教學法是案例為依托、以學生為主體、以小組協作式討論為主要形式的自我引導學習法。教師根據教學目的要求選擇臨床典型病例，組織學生通過對案例的調查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，提高他們分析問題和解決問題的能力，加深他們對基本原理和概念的理解，培養學生的自我學習能力和臨床思維能力［4］。與傳統教學法相比，CBL教學法應用于血液系統見習的優勢主要體現在以下方面：（1）有利于促進學生自主學習，發揮八年制醫學生自主學習能力較強的優勢，激發學習熱情。在討論急性白血病的案例時，學生們主動回顧了血細胞增殖和成熟過程；血液中紅細胞、白細胞和血小板的正常生理功能等基礎知識，從而回答了為什么白血病會引起感染、貧血、出血和髓外浸潤現象。這種學習方式提高了學生獲取知識和自主學習的能力，變“授人以魚”為“授人以漁”，變被動接受為主動學習［6］。（2）有利于提高學生的綜合分析能力和臨床思維能力。在討論貧血的案例時，學生分組討論了紅細胞的結構和代謝，如何根據臨床資料和外周血檢查確定貧血類型，如何選擇合理的實驗室檢查尋找貧血病因，以及抗貧血藥物的使用等問題，增強了學生臨床思維能力，提高了綜合分析能力和運用理論知識解決實際問題的能力。（3）有利于提高見習教學質量。CBL根據教學目標將臨床真實病例加以典型化處理，形成供學生思考分析的案例。在第1次見習時學生首先在病房中接觸患者、詢問病史，然后以小組的形式圍繞病例提出問題、分析問題、查閱資料；第2次見習時討論并總結該病例的診斷、鑒別診斷和治療原則，從而鞏固并深化了對基礎理論知識的理解，并使教學內容得到了擴展和延伸，學生認可度和參與性高，教學效果好。

CBL教學法應用過程中也存在一些值得注意的問題。（1）CBL法對學生要求較高。每個學生的基礎知識、個人素質和理解能力不同，參與小組討論情況也不同。有些學生已經習慣于傳統的教學方法，不能積極投入到CBL小組討論中去，對于這部分學生可以進行課前輔導和預習，使學生了解這種授課模式并逐漸接受，進而主動投入到學習和討論中。（2）CBL教學法轉變了教師的教學理念，對教師自身綜合素質的要求有所提高［7］。授課教師需要根據教學大綱和學習目的選擇難度適中、有代表性的案例提供給學生分析討論。因為好的案例可以引導學生逐步從基礎、專業到臨床知識循序深入，對培養學生具有正確和清晰的臨床分析思維能力非常重要［8］。在小組討論時教師需要具備良好的組織、協調能力，善于引導、鼓勵學生發言，從學生的評論和觀點中發現問題、提出問題、總結問題并反饋給學生，修正學生的錯誤推斷與假設，引導學生達到教案的學習目標，使課程進展順利，保證良好的教學效果。（3）CBL教學法對硬件設施要求較高。教學資源（如教室和課時配置不足）會直接影響學生的學習興趣和學習效果。

總之，在八年制醫學生血液系統見習教學中應用CBL教學模式能夠營造良好的學習氣氛，在吸收和鞏固基礎知識的同時理論聯系實際，提高學生自主學習和將理論運用于實際的能力，是值得推廣應用的教學方式。CBL教學法在具體實施中還存在一些問題有待研究，需要在今后的實踐中不斷探索，不斷完善。

［1］ 胡翊群，趙涵芳.高等醫藥院校器官系統醫學教材：血液系統［M］.上海：上海交通大學出版社，2012：48－56.

［2］ Carder L，Willingham P，Bibb D.Case－based，problembased learning：Information literacy for the real world［J］.Res Strategies，2001，18（3）：181－190.

［3］ 林浩.案例教學法在外科學教學中的應用［J］.中國醫藥科學，2011，1（23）：150－151.

［4］ 安群星，安寧，陳曉鵬，等.案例式教學法在臨床輸血學教學中的應用［J］.海南醫學，2013，24（2）：296－297.

［5］ 游佳琳，郁松.關于八年制醫學教學改革新思路的探索［J］.中華醫學教育探索雜志，2011，10（1）：115－117.

［6］ 丁文龍，李稻，陳紅，等.醫學生創新能力培養的實踐與探索［J］.中華醫學教育雜志，2007，27（6）：87－89.

［7］ 陳秀芳，葉輝，唐敬蘭，等.案例教學法在醫學生物化學教學中的應用［J］.中華醫學教育探索雜志，2011，10（6）：718－720.

［8］ 倪培華，劉湘帆，李莉，等.醫學檢驗專業臨床生化課程的PBL教學在實踐中不斷完善［J］.診斷學理論與實踐，2011，10（4）：392－394.