慢性咳嗽臨床病因診斷思路及診治體會

李淼，尚云曉

2008年中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》定義咳嗽持續4周為慢性咳嗽[1]，2013年進行了修訂。慢性咳嗽又根據有無明確的病因被分為特異性咳嗽及非特異性咳嗽。特異性咳嗽指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確疾病的癥狀之一。非特異性咳嗽是指咳嗽為主要或惟一表現，X線胸片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。

1 兒童慢性咳嗽與成人慢性咳嗽病因的區別

兒童期呼吸道和氣道神經系統成熟過程會影響咳嗽反射，且免疫系統完善和免疫記憶形成過程中大多數兒童易于感染引起咳嗽。成人和兒童氣道在生理上有相似性，也有顯著差別[2]，兒童慢性咳嗽病因不同于成人，見表1，其治療應根據病因進行治療。

表1 兒童與成人慢性咳嗽病因比較

此外，兒童更容易受到各種環境因素的影響導致咳嗽[2]。最近的研究證明，只有20%兒童屬于真正的慢性咳嗽，剩下80%的兒童都有特定的原因需要進一步治療[3,4]，因此對于兒童慢性咳嗽應較成人盡早診治。

2 兒童慢性咳嗽臨床診斷思路

慢性咳嗽的兒童治療要建立在病因診斷上，大多數慢性咳嗽均能有明確的病因，大多為特異性咳嗽，非特異性咳嗽較少。非特異性咳嗽的診斷要建立在實驗性治療的基礎上，這也是與成人慢性咳嗽的主要區別。臨床診斷中不要輕易診斷非特異性咳嗽，積極查找病因后仍可排除特異性咳嗽的診斷，因此容易被忽視。參照2013年兒童慢性咳嗽診治指南《修訂版》[5]闡述了臨床醫生慢性咳嗽診斷思路，見圖1，希望對臨床的兒科醫生有所借鑒作用。

3 兒童慢性咳嗽常見但容易被忽視的病因

兒童慢性咳嗽的病因診斷著重于先常見病，后少見病的順序采用排除法診斷，在這里需要強調幾種近幾年常見但是容易被忽視的疾病。

3.1 遷延性支氣管炎 近年有研究認為遷延性支氣管炎是引起慢性濕性咳嗽的主要原因[3]。病原大多數情況下是肺炎鏈球菌、非典型的流感嗜血桿菌(NTHi)和卡他莫拉菌屬。Bisgaard等[6]報道健康的新生兒在生后1年內咽部寄生的細菌21%～71%是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。患有持續性細菌性支氣管炎的兒童，特別是在病毒或細菌感染后，由于免疫反應導致氣道黏膜清除功能受損，是細菌定殖的一個重要的危險因素。持續性細菌性支氣管炎的治療基本上需要長期使用抗生素，一般是2周至幾個月的時間[3,7,8]，既往臨床經常大劑量使用抗生素，80～90 mg/(kg·d)，每日3次，持續2～4周。然而，最近有學者報道，每日口服克拉維酸阿莫西林2周(22.5 mg/(kg·d))成功治療患有持續性細菌性支氣管炎的兒童的病例[9]。遷延性支氣管炎臨床特點：(1)年齡<5歲；(2)慢性濕性咳嗽；(3)由于咳嗽睡眠受影響；(4)誤診為哮喘(夜間咳嗽)或并存哮喘，但支氣管擴張劑無反應；(5)經常就診或反復發作；(6)長期應用抗生素后緩解，或在常規應用5～7 d抗生素后，停藥后咳嗽在2～3 d內反復或減輕但未完全緩解；(7)恢復期延長。

圖1 臨床醫生慢性咳嗽診斷思路

細菌性支氣管炎雖然在短期內不會危及生命，但是長期定殖在氣道是致命的，如導致支氣管擴張[10-12]。既往十年研究證實持續性的氣道細菌感染在慢性阻塞性肺疾病的作用[13]。也有人認為受損的肺功能容易繼發呼吸道感染[13]。因此，需要進一步研究是否持續的細菌支氣管炎是發展為慢性阻塞性肺病的危險因素。

3.2 感染后咳嗽 急性呼吸道感染后咳嗽癥狀持續超過4周可考慮感染后咳嗽。病原包括呼吸道病毒(特別是呼吸道合胞體病毒、流行性感冒、副流感病毒和腺病毒)、肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌等。其機制可能是感染導致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化生和(或)持續的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應性。病毒感染氣道后會介導氣道產生一系列的炎癥細胞因子。這些炎癥介質改變氣道pH值，可能激活辣椒素受體和酸感性離子通道受體傳入感覺神經瞬時受體電位，使病毒感染后氣道的敏感性增加，導致咳嗽[14]。

感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有：(1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸部X線片檢查無異常；(4)肺通氣功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。

感染后咳嗽的治療過程中要注意的幾個問題：(1)既往診斷哮喘的兒童，感染后咳嗽時間會延長，因此，咳嗽8周以上要考慮咳嗽變異性哮喘等其他疾病；(2)吸入糖皮質激素及支氣管擴張劑會減輕咳嗽癥狀；(3)對于較嚴重的咳嗽患兒在明確診斷并在除外其他疾病的情況下可每日口服強的松30～40 mg；(4)對于小嬰兒咳嗽較劇烈，伴有咳嗽后嘔吐，吸氣性喉鳴的情況下要注意百日咳桿菌感染。

3.3 支氣管軟化 其特點是由于呼吸道管腔縱行，彈性纖維萎縮或氣道軟骨結構被破壞所致的管腔塌陷狹窄，引起小兒反復喘息、感染和慢性咳嗽的重要發育異常之一。支氣管軟化多由于先天或以前的插管、創傷、感染、長期存在的外在壓迫或慢性炎癥所致[15]。大多數兒科支氣管軟化部位是局限的[16]。支氣管軟化發生率在1∶1 500和1∶2 500[17]。盡管這些病變發生率相對較低，一般在兒科支氣管鏡檢查被發現，特別是喘息、慢性咳嗽和異常呼吸音接受檢查時被發現，尤其是在聯合有先天性心臟病和其他綜合征的情況下[16-19]。15%的嬰兒和30%小于3歲的兒童因呼吸窘迫行支氣管鏡檢查時被發現[20-24]。在過去10年中隨著有經驗的新生兒專科醫生出現，越來越多的支氣管軟化的早產兒幸存。

因為支氣管軟化癥狀是非特異性的，因此容易與其他肺部及其他的呼吸道疾病并存，臨床診斷是困難的。支氣管軟化的臨床特征：(1)海豹樣咳嗽，在突然咳嗽時，胸腔內的高壓引起中心氣道的壓力增高，使氣道內分泌物及碎屑清除所致；(2)呼吸窘迫；(3)喘鳴(β激動劑后無效或加重)；(4)缺氧發作；(5)紫紺；(6)心動過緩或心動過速；(7)不自主的頸部過伸；(8)喂養困難(吞咽困難、反流、間斷的呼吸受阻、吃奶時口周青紫)；(9)呼氣相延長；(10)屏氣發作；(11)發育不良；(12)呼吸費力；(13)三凹癥；(14)反復的肺部感染；(15)呼吸暫停；(16)呼吸或心跳驟停。

綜上所述，兒童慢性咳嗽的病因診斷錯綜復雜，未找到病因的特異性咳嗽易被誤診為非特異性咳嗽。因此，兒童慢性咳嗽的診治應建立在積極尋找病因的基礎上。同時，要注意幾種常見但容易被忽視疾病的診斷。

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