哮喘兒童呼出氣一氧化氮與肺功能、激發(fā)試驗、哮喘控制測試評分相關性研究

高虹，劉艷琳，陳燊，董李，華云漢，郭依華，唐素萍

兒童哮喘的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢，臨床上對哮喘的治療和管理主要是控制氣道炎癥。肺功能測定是目前臨床最常用評價哮喘病情控制情況的方法，但有研究發(fā)現(xiàn)肺功能測定與氣道炎癥無顯著的相關性[1]。近年來，呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測在支氣管哮喘中的應用越來越引起人們關注。有研究發(fā)現(xiàn)哮喘患兒中FeNO水平升高，可較好地反映氣道炎癥[2]。為此，本研究旨在探討哮喘兒童FeNO水平與肺功能、運動激發(fā)試驗和兒童哮喘控制測試(C-ACT)評分之間的相關性及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-10/2013-07福州兒童醫(yī)院變態(tài)反應科收治哮喘兒童250例，其中急性發(fā)作期135例，臨床緩解期115例，均達到哮喘控制水平。發(fā)作期組中男75例，女60例；年齡7～16歲，平均(9.40±1.62)歲。緩解期組中男62例，女53例；年齡6～14歲，平均(9.32±1.92)歲。緩解期患兒運動激發(fā)試驗前無呼吸困難、肺部聽診無啰音，無心和(或)肺功能不全，高血壓等疾病。對照組為本院體檢中心健康兒童140例，其中男78例，女62例；年齡8～14歲，平均(9.25±1.97)歲，既往無過敏性鼻炎、蕁麻疹史、4周內(nèi)無上呼吸道感染史。3組在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合國內(nèi)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南制定的診斷標準[3]。

1.3 納入標準 (1)符合兒童支氣管哮喘的診斷標準；(2)年齡6～16歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)測定FeNO前1 h，進食富含氮的食物如香腸、動物內(nèi)臟、萵苣和菠菜等，喝含咖啡因的飲料；劇烈體力運動，主動或被動吸煙；(2)入組前4周內(nèi)使用靜脈或口服激素治療；(3)無法配合完成肺功能和FeNO檢測。

1.5 檢測方法

1.5.1 FeNO測定 采用瑞典NIOX(耐爾斯)一氧化氮測定儀。NIOX測定程序符合歐洲呼吸學會/美國胸科學會ERS/ATS協(xié)會推薦的FeNO測量標準[4]，流速設定為50 mL/s。以3次測定值(相差<10%或兩測量值差異<5%)的平均值為最終FeNO測定值。計量單位為ppb(1 ppb=1 μL/m3=10-9) 。

1.5.2 肺功能測定 采用德國耶格公司PEAD型肺功能測定儀測定第一秒用力呼氣容積(FEV1)，做好受試者的指導工作，測定前12 h停用β2受體激動劑，所有患兒按照測定要求嚴格測試至少3次。

1.5.3 運動激發(fā)試驗 正常組兒童和緩解期組患兒試驗前24 h內(nèi)未用β受體激動劑與茶堿類，48 h未用抗組胺藥及72 h內(nèi)未口服糖皮質(zhì)激素。試驗前肺功能均正常(FEV1正常或>75%預計值)，保持正常飲食，避免劇烈運動、冷空氣吸入、飲用可樂飲料，保持相似的環(huán)境(室溫和濕度)。試驗室備有支氣管擴張劑，霧化吸入裝置及吸氧和復蘇藥品、器械等。受試患兒在家人牽拉下，在醫(yī)院長廊或樓梯跑步，達到目標心率后繼續(xù)運動6 min，目標心率=(80%～90%)預計最高心率，預計最高心率=210-(0.65×年齡(歲))[5]，約160～180次/min。運動前后分別測FEV1，運動后FEV1下降≥13%，診斷運動激發(fā)試驗陽性，運動后FEV1下降<13%，診斷運動激發(fā)試驗陰性[6]。

1.5.4 C-ACT評分 總分27分，23～27分為哮喘控制，20～22分為部分控制，≤19分為哮喘未控制。

2 結果

2.1 3組FeNO和FEV1比較分析 見表1。

表1 哮喘各時期及對照組FeNO、FEV1值比較

表1結果表明，發(fā)作期組FeNO較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(LSD-t=22.26，P<0.000 1)，F(xiàn)EV1較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(LSD-t=-33.20,P<0.000 1)；發(fā)作期組FeNO較緩解期組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(LSD-t=19.07,P<0.000 1)，F(xiàn)EV1較緩解期組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(LSD-t=-28.61,P<0.000 1)；緩解期組FeNO較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(LSD-t=3.12,P<0.000 1)，而FEV1與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(LSD-t=-1.84,P=0.063)。

2.2 哮喘兒童不同時期 FeNO和FEV1相關性分析 發(fā)作期組FeNO與FEV1之間存在負相關(r=-0.181，P=0.035)，見圖1。緩解期組及對照組FeNO與FEV1無相關性(r=-0.001，-0.092，P>0.05)。

圖1 發(fā)作期組FeNO與FEV1的相關性

2.3 緩解期組FeNO和運動激發(fā)試驗的相關性分析 緩解期組115例兒童進行運動激發(fā)試驗，運動后無一例肺部聞及哮鳴音，其中15例兒童運動后FEV1下降率≥13%，陽性率為13.04%。緩解期組FeNO與運動激發(fā)試驗(FEV1下降率)之間存在正相關(r=0.230，P=0.013)，見圖2。

圖2 緩解期組FeNO與FEV1的相關性

2.4 發(fā)作期組、緩解期組FeNO和C-ACT評分的相關性分析 發(fā)作期組、緩解期組FeNO與C-ACT評分之間存在負相關(r=-0.213，-0.209，P=0.013，0.025)。

3 討論

支氣管哮喘本質(zhì)是慢性氣道炎癥。簡易、安全的FeNO檢測作為氣道炎癥介質(zhì)指標備受人們關注。2005年美國胸科協(xié)會(ATS)制定了應用指南[7]，指出FeNO應用于：哮喘的診斷和鑒別診斷，評估哮喘的控制水平，預測治療的反應性，指導哮喘治療方案的調(diào)整，篩選激素不敏感患者，監(jiān)測患者的依從性。目前關于FeNO的研究結果存在差異，對于FeNO的臨床應用價值也有爭議。本研究結果顯示，哮喘患兒在急性發(fā)作期、緩解期的FeNO高于對照組，且FeNO之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000 1)。這與Dinakar[8]研究，急性發(fā)作期哮喘患者的FeNO水平較非發(fā)作期增高，近期有癥狀的患者其FeNO水平高于無臨床癥狀患者的結果相類同。國內(nèi)沙莉等[9]研究也報道了類似結果，臨床緩解期哮喘兒童的FeNO水平高于健康兒童，哮喘發(fā)作期兒童的FeNO水平高于臨床緩解期。這證實哮喘兒童無論在發(fā)作期還是緩解期均存在氣道炎癥，這部分患兒盡管缺乏臨床癥狀，肺功能也正常，但氣道炎癥仍可能持續(xù)存在，應用FeNO的檢測作為依據(jù)，可以確診和治療這類隱匿性患兒。

關于FeNO與肺功能關系研究，一直存在爭論，多項研究結論也不一致。Rosias等[10]研究發(fā)現(xiàn)哮喘患者FeNO與肺功能相關，而國內(nèi)多項研究李瑞等[11]報道哮喘患者FeNO與肺功能之間無相關性。本研究結果顯示，急性發(fā)作期FeNO與FEV1之間存在負相關(r=-0.181，P=0.035)，而緩解期FeNO與FEV1之間無相關(r=-0.001，P=0.987)，這與國內(nèi)楊男等[12]報道相似。哮喘兒童處于穩(wěn)定期后，肺功能測定并不能很好地反映氣道炎癥的控制水平。由此考慮FeNO可能更適合予評估哮喘的控制程度，尤其輕度或肺功能正常者，而傳統(tǒng)的肺功能則用于評估哮喘的嚴重性。C-ACT評分是監(jiān)測和評估哮喘病情的有效簡易工具，可以幫助患兒評估哮喘的控制水平。國內(nèi)柏發(fā)蕊等[13]和龔穎等[14]研究結果表明，哮喘患兒發(fā)作期、緩解期的FeNO水平均與C-ACT呈負相關,與本研究類同。說明了哮喘患兒氣道炎癥程度與其臨床哮喘不同時期有一定的相關性，F(xiàn)eNO水平在一定程度上可以反映出哮喘的臨床控制水平。

哮喘兒童的氣道高反應性可通過支氣管激發(fā)試驗測定。本研究緩解期兒童115例進行運動激發(fā)試驗，陽性(FEV1下降≥13%)15例，陽性率為13.04%(15/115)，且與FeNO水平呈顯著正相關。FeNO是一個能很好地反映氣道炎癥的指標，鑒于與運動激發(fā)試驗有較好的相關性，提示緩解期肺功能正常的患兒，又無條件進行FeNO測定，難以評價其氣道炎癥情況時，可以結合運動激發(fā)試驗這一氣道反應性檢測手段，更好地評估氣道炎癥。因此，可以通過簡易的運動激發(fā)試驗測定支氣管反應性，作為哮喘長期管理目標的檢測手段，有助于哮喘緩解期兒童病情評估，對患兒今后哮喘防治具有積極的意義。

綜上所述，F(xiàn)eNO作為氣道炎癥指標，可用于評估哮喘的控制程度，尤其在輕度或肺功能正常的哮喘兒童。FeNO測定簡便、安全、重復性好、患兒依從性好，值得臨床推廣應用。運動激發(fā)試驗安全、可靠、易于患兒接受，運動激發(fā)試驗是評估哮喘氣道高反應的另一簡易測定方法。

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