右歸飲治療小兒腎病綜合征脾腎陽虛型114例療效觀察

煙海麗

小兒腎病綜合征是一組由多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加，導致血漿內大量蛋白質從尿中丟失的臨床綜合征，是兒童常見的腎小球疾病。目前，小兒腎病綜合征的治療仍以激素療法為首選，雖大部分可治愈，但由于其對機體免疫功能的影響，可致部分進展為終末期腎病。本科在臨床上采用右歸飲治療腎病綜合征取得了明顯的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008-01/2012-10靈寶市婦幼保健院收治住院治療的腎病綜合征脾腎陽虛型患兒114例，按隨機數字表法分為觀察組58例和對照組56例。觀察組中男44例，女14例；年齡3～6歲37例，～12歲21例。對照組中男41例，女15例；年齡3～6歲34例，～12歲22例。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合《諸福棠實用兒科學》第7版中小兒腎病綜合征的診斷標準[1]。

1.2.2 中醫診斷標準 符合《中醫病證診斷療效標準》[2]及《中醫兒科學》[3]中水腫(脾腎陽虛證)的診斷標準。

1.3 納入標準 (1)符合西醫小兒腎病綜合征診斷標準；(2)符合中醫水腫(脾腎陽虛證)診斷標準；(3)年齡3～14歲；(4)監護人知情同意。

1.4 排除標準 (1)存在泌尿系統解剖異常；(2)伴有原發性心血管、肝臟及造血系統和精神、神經系統疾病者；(3)資料不全或中途停止治療等影響療效者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 采用醋酸潑尼松片1.5～2.0 mg/(kg·d)，每日量小于60 mg，晨起頓服，若4周內尿蛋白轉陰則用至尿蛋白轉陰后2周；若4周內尿蛋白未轉陰則用至8周，然后逐漸減量至隔日晨起頓服，繼續用4周，視尿蛋白恢復情況每2～4周減量2.5～5.0 mg，療程6～9個月。雙嘧達莫片3～5 mg/(kg·d)，分3次口服，療程6個月。蘆丁片口服，每次20 mg，每日3次，療程3個月。兒童維D鈣咀嚼片口服，每日1片，療程3個月，觀察6個月。

1.5.2 觀察組 在上述藥物基礎給予右歸飲(附子、肉桂各6 g，熟地黃、山藥、山茱萸、當歸、菟絲子、枸杞子、杜仲各10 g，鹿角膠3 g)，每日1劑，采用配方顆粒，3～5歲上藥各1袋，混勻后分為6份，6～10歲混勻后分為3份，每次1份，每日3次，飯后半小時溫水送服。臨證加減：小便清長量多，加補骨脂，以溫固下元；若陽衰氣虛，加人參；如有脾胃虛寒證，加干姜；如腹痛，加吳茱萸；如腰膝酸痛，加胡桃肉連皮；如有瘀血證，加桃仁、紅花活血化瘀；如浮腫明顯，加白術、茯苓、大腹皮健脾滲濕。2個月為1個療程，連續觀察6個月。

1.6 觀察指標 所有中醫癥狀按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]分級量化原則，按照癥狀程度分為重度、中度、輕度、無癥狀4個等級，分別記為6分、4分、2分、0分,見表1。水腫消退時間、尿蛋白轉陰時間、血脂恢復正常時間、病情反復情況。

表1 中醫癥狀分級量化原則

注：舌苔、脈象單獨描述，不計分。

1.7 療效判定標準

1.7.1 證候療效判定標準 (1)治愈：水腫全部消退，其他癥狀消失，實驗室檢查恢復正常；(2)好轉：水腫及其他癥狀減輕，實驗室檢查有改善；(3)無效：水腫及其他癥狀和實驗室檢查無變化[2]。

1.7.2 疾病療效判定標準 根據中華醫學會兒科學分會腎臟病學組珠海會議制定的標準制定，(1)臨床治愈：停止治療>3年無復發；(2)完全緩解：血常規、生化以及尿檢查完全正常；(3)部分緩解：尿蛋白陽性<(+++)；(4)未緩解：尿蛋白>(+++)[5]。

1.8 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，兩樣本均數比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 見表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=5.12，P<0.05。

表2結果說明，觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒臨床癥狀改善情況比較 見表3。

表3 兩組患兒臨床癥狀改善情況比較

注：與對照組比較，at=10.10，bχ2=4.72，P<0.05。

表3結果說明，觀察組血脂恢復正常時間、6個月復發發生率明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組水腫消退時間及尿蛋白轉陰時間較對照組略短，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患兒中醫證候療效比較 見表4。

表4 兩組患兒中醫證候療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=5.12，P<0.05。

表4結果說明，觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 中醫癥狀以及中醫癥狀總積分比較 見表5。

表5 中醫癥狀以及中醫癥狀總積分比較

注：與對照組比較，at=5.72，5.39，3.96，4.28，6.75，P<0.05。

表5結果說明，觀察組和對照組中醫癥狀以及中醫癥狀總積分都有明顯改善。治療后，觀察組在改善全身水腫、小便短少不利、面色無華、神疲倦臥、納少便溏、中醫總積分方面，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

腎病綜合征具有病程長、易反復和不易根治的特點，是臨床上一個難題。迄今為止，腎病綜合征治療首選藥物仍為糖皮質激素，該病患兒對激素治療的反應性是決定疾病發展和轉歸的重要因素。研究表明，近80%～90%的腎病綜合征患兒初發病時對糖皮質激素敏感[6]。本病中醫學屬于“水腫”范疇，右歸飲是治療脾腎陽虛型的代表方。

中西醫結合治療是中國腎臟病治療的一大特色，其療效優于單純激素治療，中藥不僅可以拮抗西藥的副反應，而且能縮短激素的用藥時間，增強機體抵抗力，減少復發甚至耐藥的產生[7]。本臨床研究采用中西醫結合治療小兒腎病綜合征，在常規激素治療的同時，針對小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、脾常不足、腎常虛的生理及病理特點，進行中醫辨證施治。小兒脾腎陽虛型腎病綜合征是因脾陽不振，健運失司，氣不化水，以致下焦水邪泛濫，腎氣虛衰，陽不化氣，水濕下聚而致。腰為腎府，腎為先天之本，中寓命門之火，腎陽不足，不能溫養下焦，故四末不溫；腎陽虛弱，不能化氣利水，水停于內，故小便不利，水腫。故腎病綜合征脾腎陽虛型的治療當以溫補腎陽，右歸飲則為代表方。右歸飲源于明代張景岳《景岳全書》，體現了“善補陽者，以陰中求陽”的治療原則，方中熟地黃微溫性平，補五臟真陰而不滯；山茱萸酸斂甘補溫潤，固陰補精；上二藥與枸杞子、山藥合用，滋陰益腎，養肝補脾，意在“陰中求陽”；菟絲子、杜仲補肝腎之陰，強腰膝；當歸養血和血，與補腎之品相配，補養精血；附子、肉桂、鹿角膠等少量補陽藥溫陽化氣，直補腎陽；共奏溫補腎陽之功。邱彩霞等[8]研究顯示，西藥聯合益腎活血中藥治療的小兒腎病綜合征在一定程度上優于單獨的西藥治療。補腎中藥可以拮抗糖皮質激素對下丘腦-垂體-腎上腺周的抑制作用，從而減少了激素的副反應，也降低了小兒腎病的復發率[9]。王義周等[10]研究結果提示，右歸飲具有調節神經-內分泌-免疫網絡的作用，其是通過下丘腦-垂體-腎上腺軸而對血漿皮質醇、cAMP和cAMP/cGMP的含量和比值進行調節，從而有效改善脾腎陽虛證患者的免疫功能。患者的機體免疫功能增強，繼發的感染的機會減少，腎病綜合征的反復發作次數也會相應減少。

筆者通過臨床觀察和研究發現，部分小兒腎病綜合征患者在治療過程中不斷地反復或復發，甚至出現激素耐藥型腎病綜合征，嚴重影響患兒預后。本研究結果表明，小兒腎病綜合征脾腎陽虛型經右歸飲治療后中醫癥狀得到顯著的改善、復發率降低，血脂恢復正常所需時間也縮短。總之，右歸飲治療腎病綜合征脾腎陽虛型療效確切，值得推廣。

[1] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2010：1645.

[2] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：40-44.

[3] 汪受傳.中醫兒科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2010：124.

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科學技術出版社，2002：163-167.

[5] 中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].中華兒科雜志，2001，39(12)：746-749.

[6] 中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)(三)：激素耐藥型腎病綜合征診治指南[J].中華兒科雜志，2010，48(1)：72-75.

[7] 黃偉.小兒腎病綜合征激素應用不同階段的中醫辨證論治[J].中醫兒科雜志，2008，4(5)：4-6.

[8] 邱彩霞，鄭健，黃蘇萍.益腎活血藥治療小兒原發性腎病綜合征的系統評價[J].中國中西醫結合兒科學，2012，4(1)：31-37.

[9] 張國秀，沈陵，薛鮮苗，等.中西醫結合對腎病綜合征患兒血清皮質醇的影響[J].河南醫藥信息，2002，10(3)：12-13.

[10] 王義周，劉妍，王蕾.左歸丸與右歸丸的藥理研究進展[J].浙江中醫藥大學學報，2010，34(1)：166-167.