食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后譫妄12例分析

張艷峰 蘇文中 梁衛(wèi)民 岳光成

食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后譫妄12例分析

張艷峰 蘇文中 梁衛(wèi)民 岳光成

目的 探討食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后譫妄的預(yù)防與治療。方法 回顧分析12例食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后譫妄的臨床表現(xiàn)及治療過(guò)程。結(jié)果 所有患者發(fā)生術(shù)后譫妄前均有超過(guò)24 h失眠, 5例(41.7%)合并低氧血癥, 8例(66.7%)合并電解質(zhì)平衡紊亂。經(jīng)對(duì)癥治療, 12例患者均治愈出院。結(jié)論 對(duì)于術(shù)后譫妄高危患者加強(qiáng)關(guān)注, 及時(shí)處理, 避免術(shù)后譫妄的發(fā)生。

食管癌；賁門(mén)癌； 譫妄 ；手術(shù)

譫妄(delirium)是一種主動(dòng)性的注意力和認(rèn)知障礙。術(shù)后譫妄(postoperative delirium)是指以手術(shù)為主要誘因并發(fā)生在麻醉蘇醒后的譫妄狀態(tài)。同麻醉蘇醒期譫妄以及ICU 譫妄(又稱(chēng)ICU 精神病)共同屬于手術(shù)后譫妄(delirium in postoperative period)范疇。開(kāi)胸術(shù)后食管癌、賁門(mén)癌者的術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著高于其他疾病患者［1］。回顧性分析安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院胸一科食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后發(fā)生術(shù)后譫妄的患者, 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本科2010年12月~2013年12月行食管癌及賁門(mén)癌根治術(shù)后, 出現(xiàn)譫妄患者, 共12例, 其中男8例, 女4例, 年齡58~72歲, 平均(66.9±4.4)歲。其中食管癌9例, 賁門(mén)癌3例。5例既往有腦血管病史。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM- ICU)進(jìn)行診斷: 意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)和注意缺損兩者同時(shí)存在, 加上思維紊亂或意識(shí)清晰度改變其中之一表示存在譫妄。

2 結(jié)果

患者于術(shù)后3~10 d發(fā)生術(shù)后譫妄, 中位發(fā)生時(shí)間為術(shù)后第5天, 表現(xiàn)為急性多變的精神狀態(tài)、注意力不集中、思維混亂、以及意識(shí)狀態(tài)改變。所有患者發(fā)生術(shù)后譫妄前均有超過(guò)24 h失眠, 5例(41.7%)合并低氧血癥, 8例(66.7%)合并電解質(zhì)平衡紊亂。

發(fā)生譫妄后給予吸氧、糾正水解質(zhì)平衡紊亂, 適量給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物, 給藥期間注意保持生命體征穩(wěn)定。其中有2例極端病例需制動(dòng)患者軀體。治療期間由家屬及醫(yī)務(wù)人員給予患者心理安慰。經(jīng)24~72 h后譫妄癥狀均緩解。2例食管癌患者并發(fā)頸部吻合口瘺, 經(jīng)對(duì)癥治療, 術(shù)后25、28 d治愈出院。余患者術(shù)后17~21 d治愈出院。

3 討論

譫妄以意識(shí)混亂為主要臨床表現(xiàn), 常表現(xiàn)為失眠、活動(dòng)過(guò)度、幻視、幻聽(tīng)等, 可合并有震顫和驚厥。是一種短暫性器質(zhì)性腦綜合征。它是一種廣泛的非特異性的大腦功能改變,可能與腦代謝減少導(dǎo)致的某些神經(jīng)遞質(zhì), 尤其是乙酰膽堿的合成減少有關(guān)。有報(bào)道稱(chēng)術(shù)后譫妄的發(fā)生通常以老年男性多見(jiàn)［2］, 可能是由于老年人的廣泛性腦功能低下、并且多伴有視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)障礙以及慢性或嚴(yán)重的伴發(fā)病有關(guān)。尤其既往有腦血管病史者, 發(fā)病率更高［1］。

睡眠障礙是普胸外科術(shù)患者術(shù)后譫妄的主要危險(xiǎn)因素,本組患者均出現(xiàn)超過(guò)24 h失眠病史。睡眠障礙的主要因素有疼痛、各種噪音、通宵照明、監(jiān)測(cè)、約束肢體、頻繁喚醒、溝通困難等刺激性因素。給予患者充分的支持療法如: 有效的鎮(zhèn)痛、提供安靜的治療環(huán)境、減少約束、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜等,均可明顯降低譫妄的發(fā)生。

患者術(shù)中術(shù)后發(fā)生低血壓、缺氧也是誘發(fā)術(shù)后譫妄的重要因素, 且與低血壓、缺氧維持的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。可能是因?yàn)槟X細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性很差, 腦血流量減少、腦氧代謝水平降低造成缺血缺氧性腦病導(dǎo)致了譫妄的發(fā)生。電解質(zhì)紊亂對(duì)譫妄的發(fā)生也是有害的, 食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后譫妄發(fā)生率高與術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差、術(shù)后補(bǔ)充不足導(dǎo)致的水電解質(zhì)平衡紊亂有關(guān)。如血清鈣可以通過(guò)抑制ATP酶影響腦乙酰膽堿釋放。低鈣血癥時(shí), 腦內(nèi)乙酰膽堿失衡, 中樞神經(jīng)興奮性增強(qiáng)［3］。低鉀血癥和低鈉血癥也對(duì)譫妄發(fā)生有促進(jìn)作用。術(shù)后注意水、電解質(zhì)的補(bǔ)充, 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

術(shù)后譫妄的治療以對(duì)癥治療為主, 必要時(shí)可輔以心理治療。本組患者治療中均應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物可以緩解患者緊張情緒, 預(yù)防譫妄狀態(tài)下人身傷害及自傷等精神類(lèi)疾病惡性后果的發(fā)生。但也有報(bào)道提出鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物和精神活性藥物的使用是譫妄的危險(xiǎn)因素［4］。還沒(méi)有任何治療譫妄的藥物得到FDA 的推薦, 美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)推薦氟哌啶醇作為譫妄治療的一線藥物。良好的心理護(hù)理也非常重要, 具體內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員保持最大的連續(xù)性, 家庭成員或陪護(hù)人員與患者的語(yǔ)言鼓勵(lì)、觸摸安撫、鼓勵(lì)使用私人物品, 適當(dāng)?shù)娜臻g和夜間照明、盡量不要中斷睡眠［5］。

患者發(fā)生術(shù)后譫妄會(huì)直接影響診療過(guò)程, 患者不能配合治療, 甚至拔除輸液管道、胃管、營(yíng)養(yǎng)管等。導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng), 醫(yī)療費(fèi)用增加, 并且死亡率升高, 對(duì)于老年患者, 尤其是既往有腦血管意外病史應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注, 術(shù)前注意對(duì)患者的心理安慰。術(shù)后注意血壓、血氧飽和度的維持, 注意水、電解質(zhì)平衡, 保證有效術(shù)后鎮(zhèn)痛, 保證舒適的睡眠環(huán)境, 適當(dāng)?shù)男睦戆参俊Ｒ坏┌l(fā)生早期譫妄應(yīng)及時(shí)處理, 避免發(fā)生嚴(yán)重譫妄影響患者恢復(fù)。

［1］ 何準(zhǔn),張鵬.胸外科老年患者術(shù)后譫妄的臨床分析.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2011,17(3):398-400.

［2］ 孫昕.術(shù)后譫妄的研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2008,5(3) : 24.

［3］ 黃潔,肖倩. ICU 譫妄危險(xiǎn)因素的META分析.中華護(hù)理雜志, 2010, 45(1): 61.

［4］ 張晶,劉維剛,李哲,等.ICU創(chuàng)傷后應(yīng)激精神障礙和術(shù)后譫妄患者的鎮(zhèn)靜處理.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2010,8(19):89-90.

［5］ 廖冠群,邰升.腹部外科術(shù)后譫妄診斷與治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2012, 32(2): 170-171.

455000 安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院胸一科