食管癌、賁門癌術后譫妄12例分析

張艷峰 蘇文中 梁衛民 岳光成

食管癌、賁門癌術后譫妄12例分析

張艷峰 蘇文中 梁衛民 岳光成

目的 探討食管癌、賁門癌術后譫妄的預防與治療。方法 回顧分析12例食管癌、賁門癌術后譫妄的臨床表現及治療過程。結果 所有患者發生術后譫妄前均有超過24 h失眠, 5例(41.7%)合并低氧血癥, 8例(66.7%)合并電解質平衡紊亂。經對癥治療, 12例患者均治愈出院。結論 對于術后譫妄高危患者加強關注, 及時處理, 避免術后譫妄的發生。

食管癌；賁門癌； 譫妄 ；手術

譫妄(delirium)是一種主動性的注意力和認知障礙。術后譫妄(postoperative delirium)是指以手術為主要誘因并發生在麻醉蘇醒后的譫妄狀態。同麻醉蘇醒期譫妄以及ICU 譫妄(又稱ICU 精神病)共同屬于手術后譫妄(delirium in postoperative period)范疇。開胸術后食管癌、賁門癌者的術后譫妄發生率顯著高于其他疾病患者［1］。回顧性分析安陽市腫瘤醫院胸一科食管癌、賁門癌術后發生術后譫妄的患者, 總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本科2010年12月~2013年12月行食管癌及賁門癌根治術后, 出現譫妄患者, 共12例, 其中男8例, 女4例, 年齡58~72歲, 平均(66.9±4.4)歲。其中食管癌9例, 賁門癌3例。5例既往有腦血管病史。

1. 2 診斷標準 采用ICU患者意識模糊評估法(CAM- ICU)進行診斷: 意識狀態的急性改變或反復波動和注意缺損兩者同時存在, 加上思維紊亂或意識清晰度改變其中之一表示存在譫妄。

2 結果

患者于術后3~10 d發生術后譫妄, 中位發生時間為術后第5天, 表現為急性多變的精神狀態、注意力不集中、思維混亂、以及意識狀態改變。所有患者發生術后譫妄前均有超過24 h失眠, 5例(41.7%)合并低氧血癥, 8例(66.7%)合并電解質平衡紊亂。

發生譫妄后給予吸氧、糾正水解質平衡紊亂, 適量給予鎮靜、鎮痛藥物, 給藥期間注意保持生命體征穩定。其中有2例極端病例需制動患者軀體。治療期間由家屬及醫務人員給予患者心理安慰。經24~72 h后譫妄癥狀均緩解。2例食管癌患者并發頸部吻合口瘺, 經對癥治療, 術后25、28 d治愈出院。余患者術后17~21 d治愈出院。

3 討論

譫妄以意識混亂為主要臨床表現, 常表現為失眠、活動過度、幻視、幻聽等, 可合并有震顫和驚厥。是一種短暫性器質性腦綜合征。它是一種廣泛的非特異性的大腦功能改變,可能與腦代謝減少導致的某些神經遞質, 尤其是乙酰膽堿的合成減少有關。有報道稱術后譫妄的發生通常以老年男性多見［2］, 可能是由于老年人的廣泛性腦功能低下、并且多伴有視覺聽覺障礙以及慢性或嚴重的伴發病有關。尤其既往有腦血管病史者, 發病率更高［1］。

睡眠障礙是普胸外科術患者術后譫妄的主要危險因素,本組患者均出現超過24 h失眠病史。睡眠障礙的主要因素有疼痛、各種噪音、通宵照明、監測、約束肢體、頻繁喚醒、溝通困難等刺激性因素。給予患者充分的支持療法如: 有效的鎮痛、提供安靜的治療環境、減少約束、適當的鎮靜等,均可明顯降低譫妄的發生。

患者術中術后發生低血壓、缺氧也是誘發術后譫妄的重要因素, 且與低血壓、缺氧維持的時間長短有關。可能是因為腦細胞對缺血缺氧的耐受性很差, 腦血流量減少、腦氧代謝水平降低造成缺血缺氧性腦病導致了譫妄的發生。電解質紊亂對譫妄的發生也是有害的, 食管癌、賁門癌術后譫妄發生率高與術前營養狀況差、術后補充不足導致的水電解質平衡紊亂有關。如血清鈣可以通過抑制ATP酶影響腦乙酰膽堿釋放。低鈣血癥時, 腦內乙酰膽堿失衡, 中樞神經興奮性增強［3］。低鉀血癥和低鈉血癥也對譫妄發生有促進作用。術后注意水、電解質的補充, 維持內環境穩定。

術后譫妄的治療以對癥治療為主, 必要時可輔以心理治療。本組患者治療中均應用鎮靜、鎮痛藥物。鎮靜、鎮痛藥物可以緩解患者緊張情緒, 預防譫妄狀態下人身傷害及自傷等精神類疾病惡性后果的發生。但也有報道提出鎮痛、鎮靜藥物和精神活性藥物的使用是譫妄的危險因素［4］。還沒有任何治療譫妄的藥物得到FDA 的推薦, 美國精神病學協會推薦氟哌啶醇作為譫妄治療的一線藥物。良好的心理護理也非常重要, 具體內容包括醫護人員保持最大的連續性, 家庭成員或陪護人員與患者的語言鼓勵、觸摸安撫、鼓勵使用私人物品, 適當的日間和夜間照明、盡量不要中斷睡眠［5］。

患者發生術后譫妄會直接影響診療過程, 患者不能配合治療, 甚至拔除輸液管道、胃管、營養管等。導致住院時間延長, 醫療費用增加, 并且死亡率升高, 對于老年患者, 尤其是既往有腦血管意外病史應加強關注, 術前注意對患者的心理安慰。術后注意血壓、血氧飽和度的維持, 注意水、電解質平衡, 保證有效術后鎮痛, 保證舒適的睡眠環境, 適當的心理安慰。一旦發生早期譫妄應及時處理, 避免發生嚴重譫妄影響患者恢復。

［1］ 何準,張鵬.胸外科老年患者術后譫妄的臨床分析.天津醫科大學學報, 2011,17(3):398-400.

［2］ 孫昕.術后譫妄的研究進展.中國醫藥導報, 2008,5(3) : 24.

［3］ 黃潔,肖倩. ICU 譫妄危險因素的META分析.中華護理雜志, 2010, 45(1): 61.

［4］ 張晶,劉維剛,李哲,等.ICU創傷后應激精神障礙和術后譫妄患者的鎮靜處理.中國醫藥指南, 2010,8(19):89-90.

［5］ 廖冠群,邰升.腹部外科術后譫妄診斷與治療.中國實用外科雜志, 2012, 32(2): 170-171.

455000 安陽市腫瘤醫院胸一科