破裂腹主動脈瘤圍手術期處理(附13例報告)

張開華 唐新華 鄭芙蓉

破裂腹主動脈瘤圍手術期處理(附13例報告)

張開華 唐新華 鄭芙蓉

目的 總結破裂腹主動脈瘤圍手術期處理方法, 提高救治成功率。方法 2002年2月~2012年12月破裂腹主動脈瘤13例臨床資料的圍手術期處理, 對診斷方法, 術前準備, 術中處理, 術后治療及監護等方面加以分析探討。結果 術前死亡1例, 手術術中死亡1例, 術后肺部感染死亡1例,總死亡率23.1%。肺部感染3例, 切口感染2例, 尿路感染1例, 腎功能受損4例, 對癥處理及透析后好轉。結論 破裂腹主動脈瘤起病兇險, 死亡率高, 快速診斷, 積極液體復蘇, 快速控制出血, 加強術后監護重視圍手術期處理, 是提高救治成功的關鍵。

腹主動脈瘤；破裂；圍手術期處理

破裂腹主動脈瘤是血管外科最為兇險疾病之一, 手術死亡率達40%~70%, 包括院前死亡則可高達79%~94%。延誤診斷會耽誤治療并可能導致嚴重休克及多臟器功能衰竭, 所以正確診斷并及時治療, 加強圍手術期處理是提高救治成功率的關鍵［1］。現就回顧性分析2002年2月~2012年12月破裂腹主動脈瘤13例臨床資料的圍手術期處理報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組13例患者中男性12例, 女性1例；年齡16~78歲平均(62.5±1.4)歲；病史最短半小時, 最長4 d；臨床表現主要有腹痛、腹部包塊。伴有休克者10例, 并發高血壓10例, 慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病4例, 經彩超診斷3例, CT診斷10例；入院后積極抗休克治療無效死亡1例。

1. 2 手術方法 開放手術10例, 均行Dacron人工血管置入術, 其中腸系膜下動脈重建1例, 重建1側髂內動脈3例,重建雙側髂內動脈6例。腔內修復術2例, 均保留1側髂內動脈。

2 結果

術前死亡1例, 手術術中死亡1例, 術后肺部感染死亡1例, 總死亡率23.1%。肺部感染3例, 切口感染2例, 尿路感染1例, 腎功能受損4例, 對癥處理及透析后好轉。隨訪10~58個月。經CT及彩超檢查開腹手術術后吻合口無動脈瘤及狹窄, 未見血栓, 介入術后未見內漏, 血管通暢良好。

3 討論

腹主動脈瘤是指是指管壁局限性擴張超過正常管徑50%, 通常情況下我們將瘤體直徑超過3 cm診斷為腹主動脈瘤, 根據Laplace定律T=P×r (T 張力、P血壓、r 管徑),瘤體發生后就有繼續增大趨勢,若不處理, 最終導致瘤體破裂。由于破裂腹主動脈瘤常缺乏典型三聯征表現, 且臨床認識及意識不足常常導致誤診［2］, 每年約有15000人死于腹主動脈瘤破裂［3,4］, 其破裂主要原因是瘤體管壁成分及壓力改變有關, 但也有感染致瘤體破裂報道［5,6］。

開放手術治療是主要方法, 術前抗休克治療, 為手術爭取時間, 術中快速控制出血是挽救生命關鍵, 對于有條件的患者也可以選擇腔內治療［7,8］。

3. 1 術前診斷 突發腹部或腰背部疼痛、血壓降低或休克、腹部搏動性腫塊三聯征者容易確診, 但有明顯三聯征出現在只占50%［9］, 對于難以確診且血流動力學尚穩定患者行CT檢查十分必要, 可明確瘤體大小、部位、破口位置、血腫大小及范圍, 對手術選擇及術中正確處理指導意義。

臨床上多數于破裂腹主動脈瘤無典型臨床表現, 容易出現誤診, 以泌尿系結石較為多見, 占誤診率20%以上［10］, 主要是因為發病時多因突發腰背部絞痛為首發表現而就診于泌尿外科, 同腎絞痛相似, 后腹膜血腫可刺激腎臟及輸尿管以或腎動脈開口受損而出現血尿, 此外巨大瘤體可壓迫輸尿管出現梗阻癥狀及腎積水表現, 鈣化的腹主動脈瘤壁在泌尿系平片同結石表現相似, 而且破裂腹主動脈瘤臨床少見, 超聲檢查常常忽視腹主動脈探查。對于瘤體破裂突破后腹膜進入腹腔時可出現腹膜刺激征及休克表現而誤診為消化道穿孔、感染性休克等也有報道［11］。

由于破裂腹主動脈瘤病情進展快, 對其快速診斷顯得尤為重要, 但其臨床表現可根據破口部位不同而有所差別, 破入后腹膜者占80%, 當低血壓和后腹膜壓力平衡后出血逐漸停止, 只要液體復蘇及時多有手術治療機會, 對于破入腹腔、十二指腸、及下腔靜脈者多半出現休克或急性心衰而死亡,手術機會極少, 本院曾有1例患者因誤診為腎結石后破入腹腔而死亡患者。

3. 2 術前準備 破裂腹主動脈瘤保守治療三月內罕見生存者, 死亡率幾乎100%, 本院多數患者術前可急診行CTA檢查,術者CT室現場了解病變情況, 如瘤體大小及位置, 瘤頸長短等, 為快速決定手術方式、贏取手術時間、提高救治成功率取到至關重要的作用。一經確診就應該積做好術前準備, 決定治療方案開放手術或腔內修復術。積極有效的液體復蘇可為手術創造條件, 減少臟器功能衰竭［12］, 告知家屬病情及手術兇險性, 完善必要術前檢查, 通知麻醉師及專科護士, 準備血管手術器械及材料備血型, 準備血液回收裝置等處理,靜脈通道建立并液體復蘇, 維持生命體征穩定, 必要時加壓輸液。

3. 3 術中處理 全麻、快速建立多條輸液通路(包括動脈插管測壓)等。控制出血, 修復受損血管, 是搶救生命唯一手段［12］。對于開腹手術患者, 顯露并阻斷瘤頸是手術成功關鍵, 由于破裂腹主動脈瘤98%位于腎動脈開口以下［9］, 所以通常無需經左側開胸阻斷。術中控制出血可以考慮以下辦法：①對于無活動性大出血者, 可解剖瘤頸加以阻斷, 必要時可以切斷左腎靜脈, 便以瘤頸顯露。②對于破口位于瘤頸附近一時難以控制瘤頸者, 可經破口插入導尿管腔內阻斷或膈下阻斷腹主動脈, 如在復合手術室手術還可經股動脈插入球囊阻斷瘤頸。有學者認為開腹術前球囊阻斷瘤頸受血管入路及血管條件(如扭曲, 狹窄、動脈硬化等)影響, 阻斷未必確切, 且增加手術時間及臟器缺血風險。人工血管置換后對于是否需要重建腸系膜下動脈目前尚有不同觀點, 腸系膜下動脈已閉塞者無需重建。術前CTA顯示該動脈粗大且無明顯交通則考慮重建。對髂內動脈至少保留一側, 以免術后出現生殖系統及臀肌出現缺血表現。

3. 4 術后治療及監護措施 破裂腹主動脈瘤術前多伴有休克及多臟器功能障礙, 影響預后因素較多, 如患者高齡、高壓、高血脂, 心臟病、呼吸系統疾病等基礎病, 在短時間大量液體復蘇加上手術及麻醉多重打擊后容易出現呼吸功能衰竭及肺不張表現以及心衰和心梗等可能, 長時間休克者還有腦灌注不足及相關表現, 所以加強術后監護十分必要, 術后并發癥發生率50%~70% , 其中呼吸衰竭最常見, 于失血性休克、手術創傷、機械通氣和腹部長切口, 腹式呼吸受限等有關, 其次是腎功能衰竭, 可與低血壓, 腎灌注不足和腎上阻斷時間長有關, 嚴重時需要血透或人工腎處理。蔣米爾在總結Prance基礎上得出：年齡>76歲;肌酐>190 umol/L; HGB<90 g/L;意識喪失；心肌缺血；術前血壓<90 mmHg;術中平均動脈壓<90 mmHg；術中輸血量>4 L；術中尿量<200 ml,術后結束時體溫低于32.5℃等指標作為評估預后重要指標,符合越多, 預后越差。手術后可轉ICU 專職監護, 注意患者生命體征觀察及心、肝、肺、腎、腦功能監測, 預防肺部感染,以減少并發癥發生, 使患者能順利康復。

破裂腹主動脈瘤是血管外科急重癥之一, 病情進展快,死亡率高, 開放手術和腔內治療是有效可行的治療方法, 快速診斷并及時手術, 控制出血并修復受損血管, 是治療關鍵,加強圍手術期處理, 術前應充分準備, 手術應仔細操作, 避免副損傷, 重視醫師、麻醉師、護理人員團隊合作, 術后需要加強生命體征監護及病情監測, 預防感染, 提高救治成功率。

［1］ 段志泉,辛世杰.血管外科要點與盲點.遼寧:遼寧科學技術出版社, 2006:185-190.

［2］ Tamer Durdu, Fevzi Yilmaz. An unusual presentation of ruptured abdominal aorta aneurysm. Am J Case Rep, 2013,14: 267-269.

［3］ LesperanceK, AndersenC, SinghN, et al. Expanding use ofemergency endovascular repair for ruptured abdominal laortic aneurysms:disparities in outcomes from a nation wide perspective. VascSurg, 2008, 47(6):1165-1170.

［4］ Mastracci TM, Cina CS. Screening for abdominal aorticaneurysm in Canada:review and position statement of the Canadian Society for Vascular Surgery. Vasc Surg, 2007, 45(6):1268-1276.

［5］ Gawenda M, Brunkwall J.Ruptured abdominal aortic aneurysm!athe state of play. Dtsch Arztebl Int , 2012, 109(43): 727-732.

［6］ Ashish Khandelwal, Ankur Gupta D M, Virmani V, et al.Ruptured Aortica Aneurysma Secondary to Psoas abscess after Intravesical Bacillia Calmette Guérina.Med Malaysia, 2012, 67(5):534-535.

［7］ Mastracci TM, Garrido-Olivares L.Endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms:a systematic review and meta-analysis. VascSurg, 2008, 47(1):214-221.

［8］ Manish Mehta, John Byrne , John Taggert . Endovascular aneurysm repair as a mean of treatment for ruptured abdominal aortic aneurysms. Chin Med J, 2013:558-564.

［9］ 蔣米爾, 陸新武, 等.腹主動脈瘤破裂的外科治療.中國外科理論與實踐, 2004, 9(1):12-13 .

［10］ 張紅雙, 段宗好, 等.腹主動脈瘤誤診為腎絞痛3例并文獻復習.中國煤炭工業醫學雜志, 2011, 14(11):1733-1734.

［11］ 李杉.巨大腹主動脈瘤破裂一例誤診.臨床誤診誤治, 2007, 20(12):89-90.

［12］ 田磊, 景再平, 等.腹主動脈瘤破裂的外科診療進展.臨床外科雜, 2007, 15(5):296-298.

332000 江西省九江市第一人民醫院 (張開華)；江西省南昌大學第二附屬醫院(唐新華)；九江學院附屬醫院(鄭芙蓉)

唐新華