應用瘤內分塊切除技術切除顱底腦膜瘤的臨床研究

汪守法 李春國 李軍 葉沛 李邦安 高友好

應用瘤內分塊切除技術切除顱底腦膜瘤的臨床研究

汪守法 李春國 李軍 葉沛 李邦安 高友好

目的 探討不同部位顱底腦膜瘤的臨床特征和個體化手術策略及療效。方法 回顧性分析2006年1月~2012年2月手術治療并經病理證實的 56例顱底腦膜瘤患者的臨床資料。結果 腫瘤全切除50例, 次全切除6例。經病理學證實良性腦膜瘤53例, 不典型腦膜瘤3例。其中嗅溝腦膜瘤12例, 蝶骨嵴內1/3腦膜瘤16例, 蝶骨嵴外1/3腦膜瘤26例, 幕上型天幕腦膜瘤2例, 幕下型天幕腦膜瘤6例, 橋小腦角腦膜瘤4例。次全切除及不典型腦膜瘤者, 術后均給予放射治療。56例患者術后恢復良好, 未發生顱神經麻痹、腦血管痙攣、腦脊液漏等并發癥。術后隨訪3個月~5年, 未發現腫瘤復發。結論 顱底腦膜瘤的位置、大小、質地和血供影響手術入路、療效和患者預后。個性化的手術入路和顯露、瘤內分塊切除技術和恰當的顯微鏡輔助可避免損傷重要的神經、血管、靜脈竇、腦干, 提高腫瘤全切除率；次全切除和不典型腦膜瘤術后輔以放療, 可防止腫瘤復發, 顯著改善患者預后。

顱底；腦膜瘤；入路；瘤內分塊切除

大型、巨大型顱底腦膜瘤因其位置深, 周圍結構復雜,與顱神經、腦主要血管、靜脈竇、下丘腦和腦干等重要結構關系密切, 且常血供豐富, 質地較硬, 顯露困難, 手術難度大,地市級醫院很難開展此類腫瘤的手術治療［1］。近年來本人掌握微創神經外科理念和微創神經外科技術, 熟悉顱底腫瘤的各種手術入路, 掌握瘤內分塊切除腫瘤的微創技術。自2006年1月~2012年2月采用這一新技術, 成功切除了56例大型、巨大型顱底腦膜瘤, 不僅全切除率高, 且術后未發生嚴重并發癥, 效果良好, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組56例, 男20例, 女36例。年齡38~82歲,平均60.7歲。病程1個月~4年, 平均2.6年。腫瘤部位：嗅溝腦膜瘤12例, 即腫瘤位于嗅溝及蝶骨平臺, 蝶骨嵴內1/3腦膜瘤6例, 蝶骨嵴外1/3腦膜瘤26例, 幕上型天幕腦膜瘤2例, 幕下型天幕腦膜瘤6例, 橋小腦角腦膜瘤4例

1. 2 臨床表現 56例均有頭痛、頭暈系顱內高壓癥狀, 其中伴惡心、嘔吐9例, 視力減退3例, 行走不穩3例, 雙下肢乏力2例, 抽搐發作1例, 嗅覺減退4例。

1. 3 影像學檢查 所有患者術前及術后都進行了CT和/或MRI檢查。CT平掃示前顱底(12例)、中顱底(34例)、后顱底(10例)等影度、高密度影；MRI平掃表現為等T1、稍長T2信號, 增強后腫塊明顯均勻強化。嗅溝腦膜瘤與大腦前動脈A2段、視交叉、三腦室前壁；蝶骨嵴內1/3腦膜瘤與大腦中動脈、海綿竇外側壁；天幕腦膜瘤與竇匯、腦干、基底動脈、乙狀竇關系密切。本組腫瘤最大徑3.6~5.8 cm,平均4.6 cm。

1. 4 手術入路 根據腫瘤的部位、范圍、大小、生長方向,分別采用雙額冠狀開顱額下入路、翼點入路、顳下－乙狀竇前(成顳枕入路)入路、幕下旁正中入路、幕下上腦上入路。

1. 5 手術技術 12例嗅溝腦膜瘤及16例蝶骨嵴外1/3腦膜瘤, 開顱后先從硬膜外阻斷來自硬腦膜的血供, 然后自瘤基底部開始行腫瘤內分塊切除腫瘤, 瘤內切除過程中應特別注意不要打破或超出腫瘤壁, 最后在牽引瘤壁下嚴格在瘤－腦界面內分離腫瘤壁, 完成腫瘤全切除。對于6例蝶骨嵴內1/3腦膜瘤及8例天幕腦膜瘤4例橋小角腦膜瘤, 因腫瘤較大,位置深, 基底部與靜脈竇、莖底動脈、腦干等關系密切, 很難先阻斷腫瘤基底部。此時先從腫瘤最淺顯處適度顯露分離后即燒灼腫瘤包膜, 于包膜內邊燒灼腫瘤邊分塊切除腫瘤組織, 隨著腫瘤體積縮小, 顯露空間增加, 再阻斷腫瘤基底部,并在直視下分離腫瘤, 避免損傷瘤周重要神經血管, 完成腫瘤全切除。若腫瘤侵犯靜脈竇或包裹顱內大血管, 不可勉強分離, 以免損傷重要結構, 此時行腫瘤次全切除是最佳選擇。術中要注意盡可能避免和減少超出腫瘤邊界的可能招致正常神經功能損傷的操作。

2 結果

本組病例腫瘤切除達到SimpsonⅠ~Ⅱ級切除50例, 次全切除6例。術中出血控制滿意, 輸血量200~600 ml, 平均400 ml, 術后病理診斷：腦膜瘤53例, 不典型腦膜瘤3例。次全切除者及不典型腦膜瘤者, 術后均輔以放射治療。56例患者術后恢復良好, 未發生顱神經麻痹、腦血管痙攣、腦脊液漏等并發癥。術后隨訪3個月~5年, 未發現腫瘤復發。

3 討論

顱底腦膜瘤大多屬良性腫瘤, 若能手術全切除則預后良好。但是由于大型、巨大型顱底腦膜瘤對其周圍重要神經血管結構的過度推壓, 嚴重扭曲了局部解剖關系, 以及這些緊臨結構因長期受壓而變得十分纖細、脆弱易損, 并可能與腫瘤粘連緊密, 在腫瘤與瘤周緊臨結構間無分離、操作空間,在此情況下, 無論采取十分合適的手術入路, 一開始就試圖充分顯露、分離出腫瘤邊界, 必然損傷緊臨的正常神經血管結構。因此, 對此類巨大型腫瘤, 最適宜的方法是先行腫瘤內分塊切除減壓, 掏空瘤體, 增加顯露空間, 逐漸分離出腫瘤邊界, 直至腫瘤全切除。但不同部位的大型、巨大型顱底腦膜瘤, 需爭取個性化的手術入路和不同的腫瘤切除方式。

嗅溝腦膜瘤起源于前顱底中線篩骨的篩板及其和蝶骨交界的骨縫［2］。作者對嗅溝腦膜瘤采取雙額冠狀切口、過中線的骨瓣開顱、骨窗前緣近前顱底的最短手術路徑。暴露腫瘤后首先處理顱底部篩板處的腫瘤基底。此處是嗅溝腦膜瘤的發源地, 篩前、篩后動脈經此向腫瘤供血。然后再行腫瘤包膜內分塊切除, 結果發現兩側巨大型嗅溝腦膜瘤均達到全切除, 未發生并發癥。蝶骨嵴腦膜瘤應依據增強MRI等明確蝶骨內側型腦膜瘤周圍相關解剖結構, 并依據腫瘤大小、位置和侵襲范圍, 采用翼點入路方法開顱, 骨窗大小可根據腫瘤主體位置、大小、侵襲范圍和生長方向作適當調整, 使骨窗下緣應接近額、顳底部。結果發現32例巨大型蝶骨嵴腦膜瘤術后恢復良好, 未發生并發癥。天幕腦膜瘤及橋小腦角腦膜瘤屬顱底和腦深部腫瘤, 臨床較罕見, 腫瘤常與靜脈竇、基底動脈、腦干等關系密切［3］。本人認為治療主要依靠腫瘤的部位、生長方向, 尤其是腫瘤與靜脈竇、腦干、基底動脈的關系來確定, 而手術入路的選擇依靠天幕腦膜瘤的分型。本文中8例天幕腦膜瘤全切除率較高(Simpson Ⅰ－Ⅱ級8例),手術效果良好, 未發生術后并發癥。采用瘤內分塊切除大型、巨大型顱底腦膜瘤時, 若腫瘤血供豐富, 要快速切除腫瘤以控制出血［4］。對此, 可采取邊快速分離腫瘤組織, 邊燒灼分塊切除腫瘤組織交替進行, 爭取在較短時間內完成腫瘤全切除, 否則會延長手術時間, 增加手術出血量。本文1例巨大型幕上天幕腦膜瘤, 成功全切除, 出血量控制在600 ml。

大型、巨大型顱底腦膜瘤的治療原則是：術者術前要詳細了解腫瘤的部位、范圍、大小及生長方向, 腫瘤與周圍神經血管、靜脈竇、腦干等重要結構的關系, 制定詳細的手術方案, 選擇合適的手術入路。腫瘤基底部的處理要靈活掌握,術中要嚴格按照瘤內分塊切除的微創技術進行, 并注意保護腫瘤周圍的神經血管、靜脈竇、腦干等重要結構。本組56例大型、巨大型顱底腦膜瘤, 采用上述原則及微創技術, 全切除率較高, 且術后未發生嚴重并發癥。此項新技術在全市處于領先水平, 值得在臨床上廣泛推廣。

［1］ 汪海關,葉磊,許群峰,等. 48 例顱內大型巨大型腦膜瘤的手術治療.臨床神經外科雜志, 2012,9(5):304.

［2］ 楊志剛,楊成蓉,張德明,等. 顯微技術下切除顱底腦膜瘤的應用研究.中國醫療前沿, 2011,6(12):44-45.

［3］ 王誠,卓志平,劉松,等.手術治療顱底腦膜瘤55例臨床分析.航空航天醫藥, 2010,21(1): 39.

［4］ 李興華.手術治療顱底腦膜瘤40 例臨床觀察.中外醫療, 2010, 29(22):8-9.

237000 六安市人民醫院神經外科