多發外傷性顱內血腫的臨床治療效果觀察

羅選榮 陸顯禎 楊云川 蘇松 袁川

多發外傷性顱內血腫的臨床治療效果觀察

羅選榮 陸顯禎 楊云川 蘇松 袁川

目的 探討多發外傷性顱內血腫的臨床治療效果。方法 根據本院2010年7月~2013年7月間收治的多發外傷性顱內血腫患者的臨床治療資料, 共201人, 均采用手術治療。手術方法包括單側開顱、雙側開顱及二次對側開顱手術, 觀察患者治療結果以及預后情況。結果 根據GOS術后評價結果, 良好者110人, 重殘者31人, 中殘者33人, 植物人7人, 死亡20人。死亡原因包括：血腫量巨大、大面積腦組織挫裂傷、嚴重的腦水腫、腦疝、腦干功能性衰竭、創傷性大面積腦梗死及嚴重的肺部感染等合并癥的出現等。結論 急診手術是治療多發外傷性顱內血腫的重要方法, 但由于多發外傷性顱內血腫的發病原因、損傷程度、合并癥數量等內容的不同, 導致救治結果不理想。但加快診斷速度、選擇正確治療方法、做好術后治療及觀察護理, 可以起到提升救治成功率、改善患者術后生活質量及降低死亡率的效果。

多發性；外傷性；顱內血腫；手術治療

多發外傷性顱內血腫是由于強烈的外部作用導致的顱內多處(兩處以上)組織出現血腫、損傷, 患者多需急診處理,手術治療是最常見、最有效的救治方式。根據文獻資料［1］,有15%~22%的顱內血腫患者為多發性, 其中約60%發生于不同部位, 約40%發生于同一部位。本文主旨在于說明積極、正確的手術方法選擇、良好的手術細節處理、優質的術后觀察及護理有助于提升患者預后, 改善患者術后的生活質量,降低重殘率、植物人出現率及死亡率。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文研究資料均來自本院2010年7月~2013年7月間所收治的多發外傷性顱內血腫患者, 共201人, 以其臨床治療資料為研究對象。其中含男性患者154人,女性患者47人, 男女比例約為3.28:1；最大年齡72歲, 最小年齡15歲, 患者平均年齡(43.2±3.4)歲。根據患者外傷原因分類：122人由于交通事故, 47人由于高處墜落, 29人由于嚴重的外部撞擊, 3人由于其他因素。初入院時對全部患者進行CT影像診斷, 其中135人影像下顯示2處血腫, 30人顯示3處血腫, 36人超過3處血腫。單發天幕上多發性血腫者162人, 天幕上及天幕下聯合多發性血腫者39人。根據手術方法分類：130人采用單側開顱、60人采用雙側開顱、11人二次對側開顱手術(三種手術均去骨瓣減壓、雙側開顱者雙側均去骨瓣)。

1. 2 治療方法 由于多發外傷性顱內血腫病情較重, 所以患者入院時需進行急救處理, 在患者入院后, 保持患者呼吸道通暢, 給吸氧,開通靜脈通道、及時給予患者CT影像檢查。若患者有明確的手術指征, 包括：①意識不清, 單側血腫量超過30 ml, 中線移位超過1 cm；②瞳孔在血腫或挫傷壞死腦組織壓迫下有明顯變化；③血腫或挫傷壞死腦組織壓迫致腦干周圍腦池緊縮、顯示不清或腦干變形(如前后徑大于橫徑)。對該類患者應即刻行脫水減壓, 并急診開顱清除血腫, 本組所有病歷均去骨瓣減壓, 手術均在全麻插管下進行, 一般均采用擴大翼點入路術口, 骨減壓窗在12 cm×10 cm左右大小、但必須保證減壓窗達中顱窩底。術中除完全清除硬腦膜外、下血腫外, 還需確切清除腦內血腫及挫傷失活壞死的腦組織,術后硬腦膜剪開區不應縫合, 行人工腦膜覆蓋以便更能充分減壓, 視情況分別放置硬腦膜下及外引流管。對于暫無手術指征的患者可不立即進行手術, 但須嚴密觀察患者瞳孔、意識等的變化情況, 若意識障礙加深、瞳孔出現變化則立即復查頭顱CT, 出現上述手術指征者需立即進行手術。首次開顱手術后嚴密觀察患者生命體征及瞳孔變化, 如再次出現意識障礙加深、或者第一次手術后瞳孔已回縮隨之又再次或對側瞳孔擴大, 則須立即再行頭顱CT復查, 本組11例患者就是在第一次手術后對側顱內再發血腫而進行二次開顱手術。術后給止血、脫水、抗菌消炎、防治應激性潰瘍及電解質紊亂的發生, 后期給營養神經及改善微循環等處理。

1. 3 術后護理 手術后對病患的病情變化進行了解, 護理工作至關重要, 給患者的頭抬高15~30°, 以利于腦內靜脈的回流；對于術后神智清醒, 但是反應遲鈍的病患, 要將其頭部偏向一側, 避免病患嘔吐時誤吸。將無菌引流袋安置在床頭, 嚴密觀察引流液的顏色及引流量, 短期內如有較多新鮮血液引流出則可能為顱內再出血, 如有較多淡血性腦脊液引流出則需提高引流袋高度或半夾閉引流管, 防止腦脊液引流過多過快后顱內大量積氣或橋靜脈撕裂后硬腦膜下出血。如為腦室穿刺引流管則置高度為雙耳道水平線上10~15 cm, 勿使引流管受到擠壓。倘若不能及時發現上述情況的變化則可能會使病情惡化, 甚至再發生腦疝, 對病患的生命健康造成嚴重威脅。

1. 4 療效評定 根據GOS(glasgow outcome score, 格拉斯哥預后評分)標準對患者治療情況進行評定。規定：1分：術后死亡；2分：術后患者成為植物人,患者僅有局部反應, 并持續周期睡眠和睜眼活動等特征；3分：重度傷殘, 根據患者實際情況可分為極重度、重度、中度傷殘；4分：輕度傷殘,在人員看護下可以維持日常生活；5分：治療良好, 患者可以獨立維持正常生活, 并在人員看護下進行日常工作。

2 結果

對本次研究對象進行治療和評分后, 術后評價良好者110人, 占總比例的54.73%；重殘者31人, 占15.42%；中殘者33人, 占16.42%；植物人7人, 占3.48%；死亡20人,占9.95%。死亡原因包括：血腫量巨大、大面積腦組織挫裂傷、嚴重的腦水腫、腦疝、腦干功能性衰竭、創傷性大面積腦梗及嚴重的肺部感染等合并癥的出現等。

3 討論

根據本次研究結果顯示, 對多發外傷性顱內血腫患者進行急診手術處理具有理想的治療和預后效果。多發外傷性顱內血腫患者多見于顱腦受到嚴重外擊的患者, 該類患者病情較為嚴重且急, 易死亡。初入院時就應及時進行頭顱CT檢查,如單側血腫量超過30 ml, 中線移位超過1 cm；瞳孔在血腫或挫傷壞死腦組織壓迫下有明顯變化；血腫或挫傷壞死腦組織壓迫致腦干周圍腦池緊縮、顯示不清或腦干變形(如前后徑大于橫徑)。應及時行急診開顱減壓手術。但根據諸多臨床治療研究文獻［2,3］以及本院以往治療經驗, 發現常見一些患者初次CT檢查結果無異常或血腫較小, 而在入院6 h后或幾天后出現血腫量、瞳孔變形情況, 所以自患者入院起就應密切觀察患者生命體征及瞳孔的變化。特別是第一次手術以后的患者護理觀察更為重要；如再次出現意識障礙加深、或者第一次手術后瞳孔已回縮隨之又再次或對側瞳孔擴大, 則須立即再行頭顱CT復查(本組11例患者就是在第一次手術后對側顱內再發血腫而進行二次開顱手術)。另外, 多發部位血腫應先行血腫較大、血腫量多、中線被壓向對側的一側先開顱減壓；去骨瓣的選擇需根據患者實際病情而定, 一般單純性硬膜外血腫(如不合并腦疝時)可不需去骨瓣處理(但本組患者均去骨瓣處理), 而硬膜下及腦內血腫建議均行去骨瓣處理；對出現幕下血腫的患者急救處理需及時, 不可單純以顱內血腫量為主要依據［4］, 若患者顱內血腫量不足10 ml,但瞳孔有明顯變化, 或神智不清, 亦需及時進行顱內血腫清除、后顱窩減壓。總之、及時手術治療多發外傷性顱內血腫的效果較為理想, 預后佳。

［1］ 周建宏,陸爻忠.196例外傷性多發性顱內血腫的治療和預后分析.中國急救復蘇與災害醫學雜志, 2011,12(24):216-218.

［2］ 楚燕飛,鄭魯,劉妍.雙側外傷性顱內血腫的手術治療體會.中國臨床神經外科雜志, 2010,14(11):1152-1153.

［3］ 李勝龍,康健,韋有佩,等.外傷性多發性顱內血腫的治療.中國傷殘醫學, 2011,16(05):211-212.

［4］ 趙時雨,袁先厚,陳衛國,等.外傷性多發性顱內血腫的預后評估.中華創傷雜志, 2012,19(01):253-254.

663000 云南省文山壯族苗族自治州人民醫院神經外科