8例成人膈膨升癥患者術后集束化臨床護理

龔迎秋 杜曉霞

8例成人膈膨升癥患者術后集束化臨床護理

龔迎秋 杜曉霞

目的 探討成人膈膨升癥患者術后呼吸、消化和循環系統的臨床護理。方法 收集2008年 1 月~ 2012 年12 月本科收治的成人膈肌膨升并肺膨脹不全患者8例, 在全麻胸腔鏡下行膈肌折疊術,術后給予集束化臨床護理。結果 本組8例患者經集束化護理后全部治愈出院。結論 有效拍背、適度咳嗽, 促進肺復張；持續胃腸減壓3~5 d, 減輕腹脹、嘔吐；保持胸腔閉式引流管通暢, 預防胸腔積液；充分氧療, 預防低氧血癥能促進患者早日康復, 減少并發癥, 提高生活質量。

成人膈膨升癥；術后；集束化護理

膈肌膨升又稱膈肌膨出癥, 指膈肌因麻痹、發育不全或萎縮所造成的膈肌位置異常升高。成人膈肌膨升臨床少見,該病發病率為 0.7‰~0.07‰, 男性發病率稍高于女性, 左側發生率明顯高于右側(8~9:1)。由于正常呼吸狀態下, 空氣吸入總量中因膈肌運動產生的約占75%~80%, 膈膨升的患者由于膈肌極度松弛和抬高, 造成同側肺組織受壓, 影響肺的通氣功能和灌注, 同時膈肌的反常運動會造成通氣功能障礙,從而患者出現氣促、咳嗽、呼吸困難、活動后胸悶加重等呼吸系統癥狀。此外, 由于膈肌的上抬, 造成了胃食管角正常解剖結構的改變, 可造成腹脹、返酸、噯氣、食欲減退、消化不良、嘔吐等癥狀。并使心臟和縱隔向對側移位, 影響靜脈回流［1］, 膈膨升癥可有明顯的呼吸、消化、循環系統癥狀。現回顧性分析 8 例成人膈肌膨升患者的臨床資料, 來探討該疾病的術后護理特點。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2008年 1 月~ 2012 年12 月本科收治的成人膈肌膨升并肺膨脹不全患者8例, 其中男5例, 女 3 例；年齡21~59 歲, 平均40.5歲。均為左膈肌膨升, 均有不同程度的胸悶、心悸癥狀, 伴有咳嗽 5 例, 呼吸困難4例, 胸痛2例,惡心、嘔吐3例, 反復發作的肺炎3例, 腹脹、消化不良3例。8例均經胸腹部立位平片檢查證實為膈肌膨出癥。

1. 2 在全麻下擇期行膈肌折疊術 術中見膈肌升高至肺門水平, 膈肌較薄, 約為正常膈肌厚度的1/3左右, 彈性差, 肝臟左葉、脾臟和胃常隨膈肌突入胸腔, 左肺壓縮, 部分有肺不張、實變, 手術將突入左胸腔內的臟器下壓復位至腹腔正常位置, 將膨升多余的膈肌折疊縫合。

2 結果

8例患者全部痊愈出院, 平均住院日11 d。2例胸管拔后5 d拍片示胸腔積液, 經置入中心靜脈導管引流后2 d拔管,痊愈出院。術后1個月、3個月、半年隨訪, 癥狀明顯改善6例, 2例仍有胃部不適, 繼續服藥。

3 護理

3. 1 促進肺復張 由于患者術側肺被壓縮或左肺下葉實變切除, 本病主要的術后并發癥為肺部感染、肺不張。術后在手術室拔氣管插管前充分脹肺；麻醉清醒后6 h即給予胸部體療。護士每半小時給患者拍背, 拍背時護士站在患者刀口對側, 手握成杯狀不漏氣, 避開刀口部位, 自下而上, 自外向里扣背, 并可刺激胸骨上窩的氣管處, 刺激患者咳嗽, 促使痰液排出。為預防咳嗽時加重胸痛, 可給予止痛泵鎮痛, 止痛泵共100 ml, 持續靜脈輸入, 2 ml/h, 正常情況下使用50 h,使患者能夠深呼吸, 敢于咳嗽。需要注意的是膈肌復位后囑患者咳嗽時不要使勁吸氣鼓肚子增加腹壓, 可淺咳, 痰到喉嚨后再用力咳出。并給予霧化吸入, 沐舒坦、愛全樂、普米克各2支, 3~4次/d次霧化, 使痰液稀釋利于咳出。協助患者經常變換體位, 及早下床活動, 保持呼吸道通暢, 增加肺活量, 防止肺部感染。

3. 2 減輕腹脹 由于胃位置上移改變了胃食管角(HIS 角)的正常解剖關系, 胃扭轉則影響了胃的血供和蠕動［2］。術中上移的胃被送還腹腔, 術后常規放置胃腸減壓管持續胃腸減壓, 要保持通暢, 術后2 d內胃液粘稠應定時擠管, 2~3 d在腸蠕動排氣后, 仍保留1~2 d, 給予腸道適應術后腹腔空間縮小的時間, 可盡快減輕腹脹［3］。能進食后胃部不適給予嗎丁啉、麥滋林、加斯清等藥口服, 可顯著減輕胃部癥狀。

3. 3 做好胸腔閉式引流管的護理 術后常規放置胸腔閉式引流管72 h, 定時擠管, 擠管時用大血管鉗夾住上端接頭下方, 引流管放在四指與大小魚際之間, 雙手上下相接以同一頻率快速擠壓引流管, 見到有液體流出, 說明擠壓有效。每30~60分鐘擠壓1次, 將胸腔滲液早日引流干凈, 利于肺的復張, 減少感染發熱的產生。本組有2例術后8 d左右出現發熱現象, 經拍片證實有胸腔積液, 給予再次插管引流, 2 d后引流干凈拔管。

3. 4 早期下床活動 術后2 d生命體征穩定后應及早鼓勵患者下床活動, 有利于膈肌位置下降, 胸腔容積增加, 增加肺活量, 利于肺復張, 并促進胸腔積液的排出；利于增強腸蠕動, 減輕腸脹氣。

3. 5 充分供氧 長期的肺膨脹不全導致肺動、靜脈血液分流, 通氣血流比例失調, 導致患者胸悶、耐受性差, 術后給予吸氧3~5 L/min, 持續2 d, 再間斷吸氧1周, 以糾正低氧狀態。

3. 6 臥位 術后6 h即取半臥位, 有利于膈肌下降, 增加胸腔容積。指導患者術后需長期抬高床頭15°~30°, 可有效防止復發。

3. 7 加強術后隨訪 術后1個月、3個月、半年、1年按時隨訪, 了解患者的癥狀改善情況, 生活質量高低, 發現問題及時給予對癥處理。

4 討論

先天性膈膨升治療原則是通過恢復膈肌的正常張力和解剖位置, 使胸腔基底和縱隔穩定, 來維持正常的肺容積及肺通氣, 以緩解對肺組織的壓迫, 最終改善呼吸循環功能［4］,并治療并發癥。成人膈膨升患者由于發病時間較長 , 臨床癥狀較多且嚴重, 術后恢復較慢, 需要給予全面、系統、細致的護理。包括呼吸、循環、消化系統的護理。給予集束化護理是提高患者生活質量的有力保障。

［1］ 江南,關穎.成人膈肌膨升癥的診斷和外科治療.醫藥論壇雜志,2013, 34(1):80-81.

［2］ 胡文濤,李晨蔚,勵新健,等.老年膈肌膨升并肺膨脹不全的診治分析.現代實用醫學,2011,23(10):1143-1144.

［3］ 歐炳煥,楊曉平.小兒膈膨升4例手術前后護理體會.陜西醫學雜志,2013,42(3):381.

［4］ 李立幟,邱宏,陳錦云,等.先天性膈膨升25例臨床分析.福建醫藥雜志,2011,33(4):64-65.

Experience of 8 cases of nursing cluster adult diaphragmatic eventration patients after operation

GONG Ying-qiu, DU Xiao-xia.
Shandong Qianfoshan Hospital, Jinan 250014, China

Objective To investigate clinical care of liter diaphragm expansion for adult patients with postoperative respiratory disorders, digestive and circulatory system. Methods From January 2008 to December 2012 admitted to adult undergraduate liter diaphragm expansion and atelectasis in 8 patients, anesthesia thoracoscopic diaphragmatic plication, after giving cluster of clinical care. Results The group of 8 patients after cluster nursing all cured. Conclusion Effective shot back, moderate cough and promote lung recruitment; continuous decompression 3~5 d, reduce bloating, vomiting; remain closed thoracic drainage tube patency, prevention of pleural effusion; sufficient oxygen to prevent hypoxemia to promote early recovery of patients, reduce complications and improve quality of life.

Adult diaphragmatic eventration; Postoperation; Clusters of nursing

250014 濟南，山東省千佛山醫院