新生兒壞死性小腸結腸炎的護理

張林娜 景登攀 王福幸

新生兒壞死性小腸結腸炎的護理

張林娜 景登攀 王福幸

目的 探討新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC) 的病因及相應的護理對策, 以早期發現新生兒NEC,降低死亡率, 減少并發癥。方法 對過去3年收治的48例新生兒NEC的臨床資料進行回顧分析。結果 保守治療21例, 存活16例, 其中單純引流5例中存活3例；手術27例, 存活19例。結論 精心護理可早期發現NEC,盡早明確診斷, 早期干預, 提高治愈率。

新生兒；壞死性小腸結腸炎；護理

新生兒壞死性小腸結腸炎常發生于早產兒, 病因多考慮與早產兒胃腸道黏膜屏障發育不足有關, 該病病情兇險, 死亡率高, 是新生兒尤其是未成熟兒早期死亡的重要原因［1］,占新生兒死亡總數的75%~80%, 雖然近年來死亡率明顯降低, 但目前仍是新生兒最常見的死亡原因。其發生和缺血缺氧及細菌或病毒感染有關, 死亡率高達10%~30%。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 自2010年1月~2013年1月, 本院新生兒外科ICU收治新生兒壞死性小腸結腸炎患兒 48例, 男 30例,女18例。胎齡<32周6例, 32~36周26例, >36周16例,出生體重<1500 g 12例, l500~2000 g 22例, >2000 g 14例。32例合并缺血缺氧性腦病 , 25例合并新生兒窒息、呼吸暫停或嚴重感染。

1. 2 臨床表現 以腹脹、嘔吐、便血為主要表現, 臨床常有喂養不耐受、拒乳、腹瀉、血便, 嚴重患兒會出現嚴重酸中毒、敗血癥、腸穿孔、DIC甚至死亡。

1. 3 臨床治療及結果 本院新生兒外科將NEC分為Ⅰ(臨床NEC期)、Ⅱ(進展NEC期)、Ⅲ(危重NEC期)三期：［2］根據臨床分期進行保守或手術治療。保守治療21例, 存活16例, 其中單純引流5例中存活3例；手術27例, 存活19例,手術患兒中有5例晚期NEC出現廣泛腸壞死, 術后均死亡或放棄治療 。

2 臨床護理

2. 1 一般護理 密切觀察患兒的精神、面色、體溫、呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化, 注意其是否有煩躁、抽搐、心率減慢、呼吸暫停等現象。對于早期NEC患兒觀察是否有腹脹不能緩解、氣腹、腹壁紅腫、大量便血,治療護理要集中進行, 處置前手消毒, 執行無菌原則, 對感染患兒實行保護性隔離措施。

2. 2 腹脹程度的觀察 腹脹是NEC最常見臨床癥狀, 護士應每日詳細記錄腹脹情況, 以便觀察癥狀是否得到改善。腹部觸診時, 是否有壓痛感, 腹壁張力增高, 腹壁是否見到紅斑。胃腸減壓是處理腹脹, 使胃腸道休息所采用的最常見措施, 患兒一經診斷NEC, 應立即給予胃腸減壓。根據患兒的年齡, 選擇合適的胃腸減壓管。根據腹脹情況確定放置的時間, 但壓力不要太大, 負壓為30~40 mmHg。胃引流液中會帶有鮮血或咖啡渣, 多數是由于應激性反應所致, 并非胃管吸引導致的黏膜損傷, 可給予西咪替丁預防應激性潰瘍, 同時1%碳酸氫鈉洗胃, 胃管自然引流。密切觀察胃液的顏色、引流量, 保證管道的通暢, 正確記錄24 h引流液的總量。每天更換負壓引流器, 每2 h用生理鹽水沖洗胃管。胃腸減壓的時間因人而異, 一般為5~7 d左右, 時間根據病情而定。腹脹完全緩解, 大便潛血試驗轉陰。全身情況好轉, 再試喂5%葡萄糖水, 仍無嘔吐及腹脹改喂1：1稀釋奶或母乳, 增加奶量需循序漸進。對于早產兒早期胃腸不耐受, 可給予腸內營養液, 腸道喂養不能滿足患兒所需營養, 采用少量喂養與靜脈營養相結合, 以保證早產兒每天生長所需熱量。

2. 3 大便性狀的觀察 觀察患兒大便的顏色、性狀、次數等。NEC患兒由于腸管黏膜缺氧感染壞死, 急性期大便多有腥臭味, 常伴有腹瀉癥狀, 腹瀉開始為稀水樣或黏液便,繼而出現灰紅色或暗紅色果醬樣便。及時送檢標本, 以明確病情變化。

2. 4 早產兒及新生兒喂養 目前認為腸黏膜損傷, 腸道內細菌的作用, 高滲性腸道喂養是發生壞死性小腸結腸炎的基本條件, 盡管發生在尚未開奶的嬰兒中, 但在已經喂養的新生兒中發生壞死性結腸炎發生率比未接受腸道喂養患兒高10倍左右。由于對壞死性小腸結腸炎的預防意識的增強, 加之早產兒配方奶粉已廣泛應用于臨床, 所以選擇早產兒配方奶粉和母乳, 應嚴格遵守醫囑標準計量喂養嬰兒是護理工作的首要問題, 避免快速增加奶量以降低發生NEC的危險, 作為NICU的護士早產兒喂養前后的觀察與醫生及時溝通發現患兒宿奶、嘔吐、腹脹等情況及時與醫生溝通, NICU護士的床邊直接觀察, 做到早發現、早干預治療至關重要, 為疾病的診斷和治療發揮重要作用。

2. 5 皮膚護理 因患兒自主活動能力差, 要確保其皮膚黏膜的清潔和完整, 勤換床單、衣物。大便后及時清洗臀部,做好紅臀、膿皰疹的防治。許多患兒入院時已經是NEC Ⅲ期,手術方案常為腸造瘺, 造瘺口護理顯得很重要。造瘺早期患兒多處于輻射臺或暖箱內, 早期由于黏膜脆弱, 會有較多黏膜出血, 需給予生理鹽水清洗造瘺口, 一旦有大便排出需及時用濕巾搽拭, 鹽水清洗, 造瘺口局部涂絡合碘消毒。由于造瘺口排便不定時, 且腸液容易污染切口及嬌嫩的皮膚形成皮炎, 所以, 早期可應用嬰兒專用造瘺粉保護皮膚, 皮膚糜爛時造瘺口周圍需涂硼酸氧化鋅膏。晚期可使用造口袋, 造口袋開口間隙應測量瘺口大小后剪開, 粘貼處應對準瘺口,與干燥皮膚平整粘貼, 就不容易側漏。

2. 6 全靜脈營養護理 患兒禁食期間, 完全依賴全靜脈營養, 每天應根據補液總量合理安排輸液速度, 必要時雙通道保證抗生素的正常滴注。輸液時觀察穿刺部位的皮膚有無紅腫及藥物外滲, 及時處理。

2. 7 做好家屬溝通解釋 患兒病情重, 病程長, 晚期NEC死亡率高, 并發癥多, 造瘺口護理難度大, 家長易產生焦慮及失去耐心, 要主動與家屬交流, 建立良好的護患關系。定時向家屬詳細講解治療護理問題及患兒恢復近況, 講解成功治療和護理的案例, 以增強家屬信心及對醫護人員的信任感。

3 討論

早期新生兒壞死性小腸結腸炎確診困難, 缺乏準確可靠的輔助診斷指標, 但此期卻是保守治療的最關鍵時期, 因此,嚴密觀察病情顯得極其重要［2］。進展期要及時發現那些腸壞死、梗阻、穿孔的可能征象。晚期病情危重, 要嚴密觀察呼吸、循環的變化, 使胃腸減壓通暢, 造瘺口周圍保持清潔。在常規治療的基礎上, 通過合理有效地實施護理措施, 提高疾病治愈率, 減少并發癥的發生。

［1］ 金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學.第2版.北京:人民衛生出版社, 1997:417-418.

［2］ 景登攀.新生兒壞死性小腸結腸炎的早期診斷及手術選擇.中國實用醫刊, 2004,5(33): 2-3.

475000 開封市兒童醫院新生兒外科

景登攀 E-mail:jingdp129@163.com