呼吸機相關性肺炎的護理

王麗影 于浩 趙淼 王麗

呼吸機相關性肺炎的護理

王麗影 于浩 趙淼 王麗

目的 探討通過加強護理減少呼吸機相關性肺炎的發生。方法 回顧120例接受機械通氣患者的病歷, 分析呼吸機相關性肺炎的危險因素及護理措施。結果 呼吸機械通年120例, 發生VAP 66 例, 點55%。其中氣管插管29例, 氣管切開37例。發生VAP患者死亡25例, 占VAP37.9%。結論

宿主防御機制受損及口咽部定植菌和胃腸反流內容物的吸入, 一次性衛材的污染, 呼吸器械以及手、空氣的污染均可導致呼吸機相關性肺炎的發生。減少口咽部、胃十二指腸病原菌的定植和吸入；喂養時采取適當的體位；切斷傳播途徑、嚴格消毒器械、更換一次性衛材；充分濕化氣道、加強痰液的管理和口腔護理；及時撤機, 可有效減少呼吸機相關性肺炎的發生。

機械通氣；呼吸機相關性肺炎；護理

呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是指患者在建立人工氣道及機械通氣48 h以后或撤機拔管后48 h以內所發生的醫院獲得性肺炎, 是一種嚴重的院內感染和并發癥, 接受機械通氣(MV)患者發生肺炎的危險性比非MV患者要高3~21倍［1,2］。

隨著呼吸機的臨床廣泛應用, 由此導致的機械通氣相關性肺炎已經十分常見, 為探討臨床護理特點, 加強防治, 整理資料如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2011年1月~2013年12月急診科收治的120例患者中, 男90例, 女30例, 年齡9~79歲。其中外傷69例, 重癥感染、支氣管哮喘等內科疾病51例。

1. 2 診斷標準［3］VAP臨床診斷標準的基本內容包括：機械通氣48 h以上或撤機拔管后48 h以內的患者, X線胸片示肺部出現新的或進展性浸潤病灶, 同時具備以下兩項或以上表現①發熱, 體溫≥38℃或較基礎體溫升高1℃；②外周血WBC>10×109/L或<4.0×109/L；③膿性呼吸道分泌物, 涂片見WBC>25/LP, 鱗狀上皮細胞<10/LP, 培養出潛在的呼吸道病原菌。

2 結果

呼吸機機械通氣120例,發生VAP 66例, 占55%。其中氣管插管29例, 氣管切開37例。發生VAP患者中死亡25例, 占VAP37.9%。

3 討論

3. 1 機械通氣相關性肺炎的發病機制 VAP的發病機理包括宿主防御機制受損和病原侵襲機會增多兩個方面。病原侵襲下呼吸道有兩個主要途徑：①為內源性途徑, 口咽部定植菌和胃腸反流內容物的吸入。②為外源性途徑, 外界污染物和細菌生物被膜脫落碎片的吸入。

應用機械通氣的患者因病情重或應用鎮靜藥等原因,導致吞咽功能障礙, 使口咽部分泌物經人工氣道囊與氣管內壁間隙直接進入下呼吸道, 特別是人機不配合的情況下,如患者用力吸氣, 使大量致病菌一次性大量吸入可導致肺炎的發生。

呼吸機回路管道是細菌定植的一個重要部位,回路管道的污染源主要來自MV患者呼吸道定植菌的逆行擴散, 消毒不嚴格的病房空氣、呼吸機及氣路管道、濕化器、串聯霧化器和吸痰管等均為致病菌的來源, 呼吸機氣路管道的冷凝液是高污染物質, 收集瓶中的冷凝液反流進入濕化器儲水罐或直接流入下呼吸道, 也是重要的致病菌侵襲途徑［4,5］。

3. 2 護理

3. 2. 1 減少或消除口咽部病原菌的吸入 由于口咽部的分泌物是進入下呼吸道的主要感染源, 要加強口腔護理, 特別是雙頰部及咽部, 及時吸出口、咽部分泌物, 防止誤吸.口腔中性時用生理鹽水或1%~5%過氧化氫；pH>7時選用2%~3%硼酸溶液；pH<7采用2%蘇打水。合并口腔潰瘍時, 涂以1%龍膽紫或西咪替丁研碎灑涂局部。出現霉菌感染時, 局部及時用制霉菌素及堿性溶液清洗。

3. 2. 2 MV患者的臥位 提倡低半臥位姿勢, 鼻飼時, 頭部抬高30°~45°, 并至少保持半小時, 以防止胃內容物返流, 且要經常改變臥位姿勢, 使痰液不滯留在肺的底部, 可幫助患者咳嗽, 囑其深呼吸3~5次, 吸氣時緊閉聲門, 然后開放, 可使氣道內氣體沖出, 帶出痰液。

3. 2. 3 胃腸道營養支持及保護胃黏膜 MV患者大多食欲不振, 鼓勵清醒患者積極進食營養豐富的食物, 以加強營養,增強機體的抵抗力。營養支持的原則是①采用高蛋白、高脂肪低碳水化合物的膳食。②蛋白質、脂肪、碳水化合物的能量比分別為20%、20%~30%、50%~60%。③每日的蛋白質的攝入量卡氮比為150~180 kcal：1 g。④每日適當補充各種維生素及微量元素, 為不影響胃液分泌和不中和胃酸, 可使用胃黏膜保護劑, 少用或不用H2受體阻斷劑。

3. 2. 4 切斷傳播途徑 工作人員的自身污染會加重感染的發生率, 醫務人員進入病室時需戴口罩、帽子, 穿無菌隔離衣。要嚴格執行無菌操作, 每項操作前后要洗手。物品專人專用, 實行終末消毒制度。定時紫外線消毒2次, 30 min/次。如果條件具備, 可用動態多功能通氣機過濾空氣。定期進行室內空氣熏蒸消毒。病室地面用1%優氯凈溶液擦拭。

3. 2. 5 氣道濕化 氣管插管或切開后, 由于上呼吸道的濕化作用喪失, 故必須配合濕化, 可設空氣濕化器, 使室內空氣相對濕度達到50%, 室內保持在22~24℃, 如分泌物稀薄,能順利通過吸引管, 表示濕化效果適宜；24 h濕化量不少于200 ml；濕化溫度控制在35~36℃為宜。濕化液為0.45%鹽水內加敏感抗生素, 如α-糜蛋白酶等, 對于氣道內注入濕化液, 用0.9%生理鹽水20 ml加慶大霉素4萬單位, 糜蛋白酶5 mg。濕化采用小霧量、短時間、間歇霧化法。

3. 2. 6 分泌物的管理 選擇適宜時機吸痰, 不必頻繁吸痰,防止造成氣道損傷, 使氣道分泌物增加, 視病情每30 min~1 h吸痰一次, 吸痰時間不要過長, 以免引起缺氧而加重腦損害或心律失常, 每次吸痰前后酌情增加機器通氣量和吸氧濃度。

3. 2. 7 公用器械的消毒處理 ①嚴格無菌技術, 嚴格操作技術正規化。②呼吸機使用前要嚴格消毒, 各種管道銜接緊密。③值得注意的是冷凝管中的冷凝水收集瓶應置于管路最低位置, 嚴禁冷凝水引向濕化器甚至患者的氣道中.空氣濾網每日除塵、清洗1次；濕化器、霧化器內無菌蒸餾水應24 h更換1次。④使用呼吸機前, 首先通氣數分鐘, 以清洗呼吸道內的細菌和灰塵。

3. 2. 8 及時脫機和拔管 人工氣道是VAP的高危因素, 且MV患者發生VAP的危險每日約增加1%。嚴密觀察病情,及時將病情反饋給醫生, 以便及時拔管和停機械通氣治療。

［1］ Kollef M H. The prevention of ventilator associated pneumonia. New England Journal of Medicine, 2002, 340(8):627-628.

［2］ Kollef M H. Avoidance of tracheal intubation as a strategy to prevent ventilator associated pneumonia. Intensive Care Med, 2001, 25(6): 553-554.

［3］ Ackerman M H. The effect of saline lavage prior to suctioning. American journal of critical care, 2003,2(4):326-327.

［4］ 楊晶,張金環.老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭病人經鼻氣管插管的康復護理.中華護理雜志, 2002,30(4):200-214.

［5］ 劉亞平,韓江娜,馬遂.呼吸機管道系統更換與呼吸機相關肺炎. 中華結核和呼吸雜志, 2001,24(8):490.

130021 吉林省人民醫院