廣東省政策性基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)推介——廣州新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（番禺模式）

李海琳

（華南理工大學(xué)經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易學(xué)院，廣東 廣州 510000）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）是黨中央、國(guó)務(wù)院的一項(xiàng)惠民政策，對(duì)于促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，推動(dòng)社會(huì)主義和諧社會(huì)和新農(nóng)村建設(shè)，解決農(nóng)民“因病返貧”、“因病致貧”問(wèn)題，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

廣州市新農(nóng)合是由政府采取購(gòu)買服務(wù)的方式委托保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)新農(nóng)合服務(wù)的具體經(jīng)辦，采取“征、管、用”分離的運(yùn)作模式，按照專業(yè)化、社會(huì)化、規(guī)范化、信息化的管理要求，創(chuàng)建了“政府組織引導(dǎo)、經(jīng)辦部門監(jiān)督、保險(xiǎn)公司承辦、信息化運(yùn)作”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療委托式基金管理運(yùn)作模式。中國(guó)人壽憑借專業(yè)化的優(yōu)勢(shì)、醫(yī)療基金管理經(jīng)驗(yàn)及精算技術(shù)，積極參與各區(qū)的新農(nóng)合政策制定，遵循“收支平衡，略有結(jié)余”的原則，切實(shí)解決參合人員因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

廣州新農(nóng)合番禺模式運(yùn)行多年來(lái)，受到了社會(huì)的廣泛關(guān)注和好評(píng)。2007年，番禺區(qū)榮獲“全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療先進(jìn)試點(diǎn)區(qū)”稱號(hào)。2007年、2010年兩次在番禺召開“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦工作交流會(huì)”。2008年，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣州市分公司更因?yàn)樵诜?wù)新農(nóng)合工作上所取得的成績(jī)而被廣州市政府金融辦授予“金融創(chuàng)新一等獎(jiǎng)”的榮譽(yù)。2011年，番禺區(qū)成為國(guó)家衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦工作四個(gè)國(guó)家級(jí)重點(diǎn)聯(lián)系地區(qū)之一。

廣州新農(nóng)合番禺模式的主要特點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

一、創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變政府職能

“番禺模式”由中國(guó)人壽負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，各區(qū)政府以購(gòu)買服務(wù)的形式每年支付管理費(fèi)用，區(qū)、鎮(zhèn)政府、村集體和個(gè)人每年籌集的資金全部用作合作醫(yī)療補(bǔ)償。這樣，既可以充分發(fā)揮社會(huì)專業(yè)保險(xiǎn)公司的特長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)辦理社會(huì)性事務(wù)，又可以實(shí)現(xiàn)政府職能轉(zhuǎn)變，將政府從繁雜的事務(wù)性工作中解脫出來(lái)，集中精力加強(qiáng)對(duì)資金使用、醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管督導(dǎo)，在基層調(diào)研、為民服務(wù)上下功夫，把該辦的事辦好，不該辦的、辦不好的不要去辦，充分體現(xiàn)政府“有所為、有所不為”的工作理念。

二、架設(shè)三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方便農(nóng)民

在“番禺模式”中，有著完善的三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，這一網(wǎng)絡(luò)由新農(nóng)合服務(wù)管理中心、駐院代表、農(nóng)保專員組成。區(qū)、鎮(zhèn)、村三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立，極大程度地方便了廣大參保農(nóng)民，確保了新農(nóng)合服務(wù)的快捷，受到了廣大群眾的歡迎。

在區(qū)一級(jí)，由中國(guó)人壽成立新農(nóng)合服務(wù)管理中心，該中心接受區(qū)衛(wèi)生局和中國(guó)人壽的雙重領(lǐng)導(dǎo)，下設(shè)資訊投訴、補(bǔ)償復(fù)核給付、信息系統(tǒng)管理等崗位，負(fù)責(zé)承保、補(bǔ)償、報(bào)表統(tǒng)計(jì)等工作，為各級(jí)政府和參保人提供服務(wù)。

在區(qū)屬定點(diǎn)醫(yī)院和鎮(zhèn)屬定點(diǎn)醫(yī)院一級(jí)，服務(wù)管理中心通過(guò)選聘熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)的人員作為駐院代表派駐，負(fù)責(zé)參保人員的身份核對(duì)、檢查用藥情況、現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷、收集信息、傳遞零星報(bào)銷資料等工作。駐院代表由服務(wù)管理中心直接管理并支付工資，其作為設(shè)在定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)觸角，可以有效地保證理賠服務(wù)的效率和質(zhì)量，同時(shí)也成為對(duì)新農(nóng)合基金進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的有效防線。

在廣大農(nóng)村，組建了為數(shù)眾多的農(nóng)保專員（駐村業(yè)務(wù)員）隊(duì)伍，兼職新農(nóng)合輔助管理工作，為每個(gè)村的村民提供新農(nóng)合信息動(dòng)態(tài)，傳送零星報(bào)銷資料，通知農(nóng)民在銀行取款等，使得農(nóng)民在家門口就可以辦理合作醫(yī)療事務(wù)。此外，若零星理賠未能在規(guī)定的7天內(nèi)完成，便由農(nóng)保專員跟進(jìn)，確保賠付的周期和速度。

三、基金分離封閉動(dòng)作確保安全

在基金管理上，政府改變了以往既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員的做法，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金采取“征、管、用”分離和封閉運(yùn)作的方式，即政府組織推動(dòng)保費(fèi)的征收，直接把保費(fèi)匯入?yún)^(qū)財(cái)政的基金專戶，保險(xiǎn)公司使用保費(fèi)為群眾辦理補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù)，每月根據(jù)實(shí)際補(bǔ)償支出向管理部門請(qǐng)款，政府部門監(jiān)管好保費(fèi)，對(duì)保險(xiǎn)公司每月補(bǔ)償請(qǐng)款進(jìn)行抽查、核算、劃撥，全程實(shí)行封閉運(yùn)行，各方職責(zé)明確，互相監(jiān)督約束，確保基金的安全和合理運(yùn)用。

四、專業(yè)測(cè)算確保基金收支平衡

在基金風(fēng)險(xiǎn)的控制上，我公司按照“以收定支、保障適度、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，根據(jù)政府部門的要求，利用精算專業(yè)優(yōu)勢(shì)，每年進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致、科學(xué)、合理的測(cè)算，確定當(dāng)年適當(dāng)?shù)谋Ｕ纤健?/p>

此外，為確保基金有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防控能力，政府部門與我公司簽訂協(xié)議書，明確保險(xiǎn)公司的基金風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，如基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，則向其發(fā)出警告，要求采取積極措施控制風(fēng)險(xiǎn)，如不能控制，則根據(jù)協(xié)議進(jìn)行處罰，有效起到了監(jiān)管的作用。

同時(shí)，我公司還建立了基金支出預(yù)警、異常數(shù)據(jù)上報(bào)、補(bǔ)償實(shí)時(shí)監(jiān)控、大額案件回訪等一系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，確保基金收支平衡與使用效率。

五、信息手段有效提高服務(wù)水平

為提高管理效能，我公司開發(fā)了合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，在政府部門、各定點(diǎn)醫(yī)院與我公司之間實(shí)現(xiàn)電腦聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)建起合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，運(yùn)用信息化管理手段實(shí)施對(duì)合作醫(yī)療的管理。一是運(yùn)用電腦計(jì)算，實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷，計(jì)算規(guī)范、準(zhǔn)確，使群眾得到十分快捷的補(bǔ)償服務(wù)。二是參保人員檔案資料電腦錄入、管理，大大減少每年籌資報(bào)名工作量。三是設(shè)置電腦查詢，方便群眾及時(shí)了解就醫(yī)資料。四是合作醫(yī)療報(bào)表、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入電腦，方便工作人員查實(shí)對(duì)照和使用。五是電腦分析基金補(bǔ)償情況，為工作人員提供信息參考數(shù)據(jù)。六是政府部門在電腦上隨時(shí)查詢數(shù)據(jù)，并對(duì)保險(xiǎn)公司和定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控和管理。七是合作醫(yī)療數(shù)據(jù)在政府部門設(shè)有備份，保證數(shù)據(jù)完整和安全。此外，還利用開發(fā)的信息資源，制作農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)頁(yè)，在方便群眾閱覽、查詢的同時(shí)，向社會(huì)展示合作醫(yī)療的動(dòng)態(tài)和成果。