韶關(guān)市取消藥品加成及綜合醫(yī)改調(diào)查研究

周揚(yáng)

摘 要：目的：調(diào)查研究韶關(guān)市取消藥品加成及綜合醫(yī)療體制改革政策執(zhí)行情況。方法：通過(guò)對(duì)韶關(guān)市實(shí)地調(diào)研，以及對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，數(shù)據(jù)來(lái)源《廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和廣東省衛(wèi)生廳提供的《廣東省衛(wèi)生系統(tǒng)財(cái)務(wù)報(bào)表》（電子版）。結(jié)果：在政策導(dǎo)向下，醫(yī)院藥品收入下降，醫(yī)療收入上升，但由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平以及政府投入不足引發(fā)系列問(wèn)題。 結(jié)論：韶關(guān)市以取消藥品加成制度為先導(dǎo)的綜合醫(yī)改對(duì)降低藥品費(fèi)用減輕患者負(fù)擔(dān)取得一定效果，但也導(dǎo)致醫(yī)院面臨虧損以及不良醫(yī)療行為等問(wèn)題，關(guān)鍵在于政府補(bǔ)償?shù)轿弧?/p>

關(guān)鍵詞：韶關(guān)市；取消藥品加成；醫(yī)改政策

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）06-0104-04

一、取消藥品加成政策實(shí)施概況

自2010年10月15日起，韶關(guān)市在乳源縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院和慢病站4家醫(yī)院試點(diǎn)降低藥品銷售加成5%，并通過(guò)征收“藥事服務(wù)費(fèi)”進(jìn)行補(bǔ)償。藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：二級(jí)醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院）門診費(fèi)每人次3元，住院床位費(fèi)每床每日5元；一級(jí)醫(yī)院（縣保健院、慢病站）門診費(fèi)每人次2元，住院床位費(fèi)每床每日4元。醫(yī)療保險(xiǎn)參保、參合人員的門診藥事服務(wù)費(fèi)由門診統(tǒng)籌基金支付，住院藥事服務(wù)費(fèi)列入醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付范圍；但沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合的人員，其門診和住院藥事服務(wù)費(fèi)需由個(gè)人支付。

目前，在廣東省取消藥品加成的背景下，韶關(guān)市大部分公立醫(yī)院都有采取措施控制藥品費(fèi)用的措施，藥品收支總體已處于虧損狀態(tài)，雖然醫(yī)院總收支處于基本平衡，并略有盈余。若取藥15%藥品加成，藥品虧損進(jìn)一步擴(kuò)大，醫(yī)院總收支將可能出現(xiàn)虧損。

韶關(guān)市醫(yī)保采用定額結(jié)算方式，如韶關(guān)市某醫(yī)院人均住院費(fèi)用9 000元，醫(yī)保只支付給醫(yī)院6 000元，到2011年，醫(yī)保拒付該醫(yī)院的金額已達(dá)2 000萬(wàn)。若取消藥品加成，由醫(yī)保加大支付比例，估計(jì)目前已運(yùn)轉(zhuǎn)困難的醫(yī)保基金，難以支付，或者是醫(yī)保拒付金額將進(jìn)一步擴(kuò)大，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)將難以為繼。參照深圳市由社保基金支付醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高部分來(lái)彌補(bǔ)減少的藥品加成收入的做法在韶關(guān)難以復(fù)制。深圳社保基金有70億結(jié)余，而韶關(guān)社保基金目前只夠勉強(qiáng)維持平衡，若由社保基金來(lái)彌補(bǔ)取消藥品加成的損失，社保基金將會(huì)面臨穿底的風(fēng)險(xiǎn)，政府財(cái)政也沒(méi)有能力為社保基金兜底。

調(diào)查中了解到，某縣級(jí)人民醫(yī)院，政府對(duì)醫(yī)院人員的定編仍沿用20世紀(jì)80年代的編制數(shù)，醫(yī)院只能通過(guò)控制人力成本加以維持，加上，基層醫(yī)院實(shí)行績(jī)效津貼分配方案后，結(jié)果出現(xiàn)干好干壞津貼差別不大的分配狀況，導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重，繼而病人也越來(lái)越少。

二、新農(nóng)合和城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)情況

據(jù)了解，韶關(guān)市是全省唯一的一個(gè)新農(nóng)合和城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)分開(kāi)核算管理的地區(qū)，新農(nóng)合由市衛(wèi)生局統(tǒng)一核算管理，城市居民醫(yī)保由市醫(yī)保局統(tǒng)一核算管理，統(tǒng)籌方式為縣辦縣統(tǒng)籌。

合作醫(yī)療實(shí)行市、縣、鎮(zhèn)住院即時(shí)補(bǔ)償，對(duì)市外看病的參合農(nóng)民實(shí)行住院事后補(bǔ)償方式。在藥品費(fèi)用控制方面，按照“總額包干、結(jié)余不付、超支不補(bǔ)”的原則，由按項(xiàng)目付費(fèi)為主體的醫(yī)療費(fèi)用后付制，轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧床》N、按住院人數(shù)和住院次均費(fèi)用支付的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，從根本上轉(zhuǎn)變定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，降低農(nóng)民的住院費(fèi)用。到2012年韶關(guān)市新農(nóng)合參合人數(shù)200萬(wàn)人，參合率100%，人均籌資270元，總籌資額達(dá)到53 999萬(wàn)元。

2010—2012年，韶關(guān)市新農(nóng)合縣內(nèi)和鎮(zhèn)內(nèi)住院報(bào)銷比例逐年提高，到2012年縣內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)到70%，鎮(zhèn)內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)到80%，報(bào)銷封頂線2012年達(dá)到15萬(wàn)元 。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診報(bào)銷比例維持在30%，農(nóng)村患者到縣級(jí)以上公立醫(yī)院看門診，新農(nóng)合不予報(bào)銷。

2009—2011年韶關(guān)市新農(nóng)合補(bǔ)償人次及補(bǔ)償金額逐年提高。到2011年，全市新農(nóng)合收入45 264萬(wàn)元，支出29 702萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余25 702萬(wàn)元，補(bǔ)償人次248萬(wàn)人，補(bǔ)償金額29 702，人均住院補(bǔ)償1 785元。

總體而言，韶關(guān)市新農(nóng)合基金運(yùn)營(yíng)狀況良好，基金結(jié)余達(dá)到省提出標(biāo)準(zhǔn)，累計(jì)結(jié)余在25%左右；而城市居民保險(xiǎn)結(jié)余較少，社保基金勉強(qiáng)平衡，這與城市居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求較大、服務(wù)需求層次較高有關(guān)。

三、醫(yī)院收支平衡與收入結(jié)構(gòu)情況

2011年，各試點(diǎn)醫(yī)院收支總體略有結(jié)余，但醫(yī)療收支和藥品總體處于虧損狀態(tài)；藥品收支在沒(méi)有取消15%藥品加成的情況下總體已處于虧損狀態(tài)，若取消藥品加成，藥品收支虧損將會(huì)擴(kuò)大。

事實(shí)上，公立醫(yī)院一直在嘗試加強(qiáng)藥物使用的控制，改變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。2011年，在醫(yī)院收入中，醫(yī)療收入占總收入比重最大，而且總體逐漸提高，其中市級(jí)醫(yī)院比縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療收入占比大，綜合醫(yī)院比中醫(yī)院醫(yī)療收入占比大；藥品收入占比比往年低，總體低于40%，中醫(yī)院比綜合醫(yī)院藥占比高；2009—2011年，醫(yī)院醫(yī)療收入占總收入比例總體逐年增大，且綜合醫(yī)院比中醫(yī)院醫(yī)療收入占比大，市級(jí)醫(yī)院比縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療收入占比大。

2009—2011年，藥占比呈逐年下降趨勢(shì)，綜合醫(yī)院比中醫(yī)院藥占比低，市級(jí)醫(yī)院比縣級(jí)醫(yī)院藥占比低。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2009—2011年，在醫(yī)院藥品收入增長(zhǎng)速度放緩的同時(shí)是各類檢查收入增長(zhǎng)速度加快。在醫(yī)院各項(xiàng)收入中，檢查收入增長(zhǎng)速度最快，平均增長(zhǎng)速度達(dá)到17.8%。按此趨勢(shì)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”可能變?yōu)椤耙詸z養(yǎng)醫(yī)”，這不但不能達(dá)到降低“看病貴”的醫(yī)改目的，反而會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

四、政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助情況

2009—2011年，韶關(guān)市財(cái)政總支出逐年增加，衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出比例三年平均為7.4%，對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助支出占衛(wèi)生支出比例逐年減少，2011年低于5%。政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院撥款采用差額撥款方式，按照醫(yī)院編制每人每年6 000元標(biāo)準(zhǔn)撥付資金，另有年度專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，如基礎(chǔ)建設(shè)、工作項(xiàng)目、貼息等資金撥付，但總體而言，政府財(cái)政對(duì)縣級(jí)和市級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)助水平較低，而用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和公共衛(wèi)生事業(yè)的補(bǔ)助則有所增加。endprint

根據(jù)韶關(guān)地方財(cái)政的實(shí)際情況，將難以承受取消藥品加成補(bǔ)償所需的資金缺口。韶關(guān)市位于廣東省粵北山區(qū)，根據(jù)廣東省2010年測(cè)算數(shù)據(jù)，韶關(guān)市常住人口283萬(wàn)，占全省人口2.71%；GDP 283億元，在全省21個(gè)地市中排名十四，人均GDP 2.3萬(wàn)元，排名十五，經(jīng)濟(jì)發(fā)展在全省處于中下水平，有的縣政府甚至希望向醫(yī)院貸款，更別說(shuō)給醫(yī)院提供補(bǔ)助了。因此，市、縣政府難以承擔(dān)取消15%藥品加成的補(bǔ)償費(fèi)用。

由于各區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，各級(jí)政府財(cái)政衛(wèi)生補(bǔ)償差異較大，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)縣的財(cái)政投入可以達(dá)到醫(yī)院收入的25%，而經(jīng)濟(jì)落后縣財(cái)政的投入只占醫(yī)院收入不到1%。可見(jiàn)，在韶關(guān)市經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的各地區(qū)，難以用同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

財(cái)政投入比例就接受補(bǔ)償?shù)母鲉挝欢允禽^為穩(wěn)定的，但不同單位和不同地區(qū)之間的財(cái)政投入比例差異較大；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，市級(jí)醫(yī)院財(cái)政投入比例呈下降趨勢(shì)，縣級(jí)醫(yī)院呈上升趨勢(shì)。

五、存在的困難與問(wèn)題

（一）政府沒(méi)有足夠財(cái)力為社保基金兜底

韶關(guān)市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平處于全省中下游，屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，市、縣都政府難以承擔(dān)取消15%藥品加成的補(bǔ)償費(fèi)用。同時(shí)，韶關(guān)難以參照深圳模式，由社保基金支付醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高部分來(lái)彌補(bǔ)減少的藥品加成收入。深圳社保基金有70億結(jié)余，而韶關(guān)社保基金目前只是勉強(qiáng)維持平衡，若由社保基金來(lái)彌補(bǔ)取消藥品加成的損失，社保基金將會(huì)面臨穿底，且政府財(cái)政沒(méi)有能力為社保基金兜底。此外，韶關(guān)市各區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，難以用同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

（二）醫(yī)院經(jīng)濟(jì)受損，醫(yī)務(wù)人員積極性受影響

目前，在廣東省取消藥品加成的趨勢(shì)下，韶關(guān)市大部分醫(yī)院都有采取措施控制藥品費(fèi)用，藥品收支總體已處于虧損狀態(tài)，醫(yī)院總收支處于基本平衡，略有盈余。若取藥15%藥品加成，藥品虧損進(jìn)一步擴(kuò)大，醫(yī)院收支將會(huì)出現(xiàn)虧損。

韶關(guān)市醫(yī)保采用定額結(jié)算方式，如韶關(guān)市某醫(yī)院人均住院費(fèi)用9 000元，醫(yī)保只支付給醫(yī)院6 000元，到2011年，該醫(yī)院醫(yī)保拒付金額達(dá)到2 000萬(wàn)。若取消藥品加成由醫(yī)保支付，一是醫(yī)保基金目前已運(yùn)轉(zhuǎn)困難，難以支付，二是醫(yī)保拒付金額進(jìn)一步擴(kuò)大，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)直接受損。

政府對(duì)醫(yī)院投入不足，若取消藥品加成，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)雪上加霜。如某縣級(jí)人民醫(yī)院，政府對(duì)醫(yī)院人員的投入仍沿用20世紀(jì)80年代的編制，醫(yī)院只能通過(guò)控制人力成本維持，導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重，病人也越來(lái)越少。還由于基層醫(yī)院實(shí)行旱澇保收的基本工資制度和大鍋飯的津貼分配方案，導(dǎo)致更多的患者流向縣級(jí)或縣級(jí)以上大醫(yī)院，反而使基層醫(yī)院更加清閑，大醫(yī)院更忙，與醫(yī)改初衷的目標(biāo)背道而馳。

（三）基本藥物品種少、配送不到位

取消藥品加成，按醫(yī)院級(jí)別增加不同比例的診療費(fèi)用，改變?cè)诓煌t(yī)院報(bào)銷的比例等一系列醫(yī)改的目標(biāo)就是試圖引導(dǎo)患者小病不出社區(qū)。可是，實(shí)際上，在基層衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)院取消藥品加成，實(shí)行基本藥物制度之后，由于基本藥物品種少，一些為醫(yī)生常用的藥品不在基本藥物目錄中，所以，既難以滿足居民的用藥需求，也讓臨床醫(yī)生用藥不習(xí)慣，導(dǎo)致患者流向縣級(jí)以上大醫(yī)院；同時(shí)，中標(biāo)藥物不配送現(xiàn)象普遍存在，由于招標(biāo)價(jià)低以及基層醫(yī)院需求量不大、運(yùn)輸成本高，導(dǎo)致中標(biāo)的藥常被以沒(méi)貨為由拒絕配送，進(jìn)一步加大基層醫(yī)院用藥困難。

（四）檢查收入增長(zhǎng)過(guò)快，可能出現(xiàn)以檢養(yǎng)醫(yī)

根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)，在2009—2011年醫(yī)院各項(xiàng)收入中，藥品收入增長(zhǎng)速度放緩，有個(gè)別醫(yī)院甚至出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)；而檢查收入在各項(xiàng)收入中增長(zhǎng)速度最快，平均增長(zhǎng)速度達(dá)到17.8%。按此趨勢(shì)，以藥養(yǎng)醫(yī)可能變?yōu)橐詸z養(yǎng)醫(yī)，不但不能達(dá)到取消藥品加成的目的，反而變相加重患者負(fù)擔(dān)。

Research of Remove Medicine Makeups and Medical Health Reform in Shaoguan City

ZHOU Yang

（Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China）

Abstract：Objective：Goal-Evaluate the performance of removing medicine makeups and reforming of medical health care system in Shaoguan city.Methods： Field research in Shaoguan city and descriptive analysis the data.The data come from Guangdong Health Statistics Yearbook and Financial Statements of Guangdong Health System（provided by Guangdong Health Department）.Results：In response to policy orientation，hospitals get less income from selling medicine and more income from medical treatment.However，there are still some problems exist due to the unbalance of regional economic development and the insufficient of government investment.Conclusion：In Shaoguan city，the medical health reform which setting removing medicine makeups as the first step has some positive effect on drag down the medicine expense and relief financial burden on patients.However，it can also lead to some problems like hospital losing money or medical treatment misconduct.The key is government need to figure out a effective way to compensate the loss.

Key words：Shaoguan City；remove medicine makeups；policy of medical health reform

[責(zé)任編輯 陳丹丹]endprint