支氣管動脈栓塞治療支氣管擴張大咯血39例

王娜娜

大咯血是指18～24 h咯血量在100～600 ml以上， 或一次咯血量大于300 ml。大咯血常發生窒息或出血性休克而危及生命， 且易反復發作， 據報道大咯血病死率高達50%～70%。隨著介入技術的迅速發展， 支氣管動脈栓塞（bronchial artery embolization， BAE）是治療大咯血的有效臨床手段， 據報道有效率可達90%以上， 安全、有效[1]， 山東省禹城市人民醫院2010年1月～2012年12月對39例支氣管擴張大咯血的患者采用BAE治療， 效果良好， 總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2010年1月～2012年12月對39例支氣管擴張合并大咯血患者采用BAE治療， 其中男性29例， 女性10例， 年齡25～76歲， 平均45.7歲。患者的咯血量約為100～300 ml 10例， 300～500 ml 17例， >500 ml 12例， 全部患者經藥物止血、擴容等治療無效， 或因年齡大伴有重要臟器功能障礙無法施行外科手術者， 或患者不愿手術治療。

1. 2 方法 根據患者情況選擇明膠海綿、聚乙烯醇（PVA）、真絲線段等栓塞材料。采用改良Seldinger技術， 首先常規消毒局部穿刺點皮膚， 再用穿刺針對股動脈進行穿刺， 穿刺成功后再置入5FCobra導管或3FSP同軸導管行選擇性支氣管動脈插管， 然后行DSA造影， 一定要反復確認將要栓塞血管未參與脊髓動脈供血， 數次重復栓塞異常血管， X線下仔細觀察并確定[2]病變動脈血流是否完全阻斷或者基本阻斷。之后拔除導管， 務必穿刺點按壓5 min， 對于凝血機制不良的患者按壓10 min， 然后紗布加壓包扎止血。術后密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征6 h， 常規應用抗生素3～5 d以預防可能發生的感染， 適當應用止血敏、止血環酸等藥物， 如果患者咳嗽咳痰給予相應的處理。

2 結果

2. 1 療效 本組病灶區域均可見間接出血征象包括密集、紊亂的病灶血管；其中7例患者X線下可見直接出血征象， 表現為造影劑斑片狀外溢。栓塞的支氣管部位：14例位于左支氣管動脈， 19例位于右支氣管動脈， 6例位于左右支氣管動脈共干。在DSA下確定出血的血管被栓塞后， 本組患者中37例大咯血立即治愈， 1例患者1周內仍少量咯血， 經藥物治療無明顯效果， 于第8天再次行選擇性支氣管動脈栓塞術后咯血治愈。1例10 d繼續咳血， 再次行選擇性支氣管動脈栓塞術， 仍出血不止， 給予肺葉切除術而治愈。39例患者隨訪觀察6個月（2次栓塞者以最后栓塞治療時間為準）， 均無再出血傾向。

2. 2 并發癥 本組BAE后發熱11例， 胸痛12例， 咽部不適7例。均不需處理癥狀消失。

3 討論

非選擇性胸主動脈造影對于咯血的診斷有較大幫助。造影常表現為支氣管動脈主干增粗、迂曲， 或分支紊亂， 有時可見分支新生血管呈網狀形成或呈血管叢樣分布， 支氣管動脈分支常呈不規則狀或呈血管瘤樣擴張。在動脈期有時可見動脈-靜脈瘺， 大咯血患者支氣管動脈造影時的直接征象表現為不僅表現為支氣管腔內出現造影劑， 更重要的是見到血管內造影劑外溢。本組17.9%（7/39例）表現為直接出血征象， 直接出血征象的比例比文獻報道略低， 可能與患者在大咯血時較大劑量地使用止血敏、止血環酸等止血藥物以及出血的血管痙攣、閉塞有關。

文獻報道采用明膠海綿、聚乙烯醇（PVA）、真絲線段進行栓塞， 可以避免支氣管壁缺血壞死， 即使術中誤栓異位重要血管， 如脊髓動脈， 也不會導致永久性截癱、或脊髓的功能障礙。也有學者認為臨床栓塞時使用直徑> 0.5 mm的PVA栓塞顆粒， 因為用這些栓塞顆粒栓塞時安全性大， 其直徑超過0.5 mm不能進入直徑較小的脊髓動脈分支， 因此不會造成脊髓栓塞。本組采用上述材料進行BAE治療， 止血率達97.4%， 而無任何脊髓并發癥發生， 充分證明了該方法安全有效。

文獻報道支氣管動脈栓塞術并發癥發生率為38%～91%， 絕大多數并發癥系栓塞后綜合征， 包括胸痛、發熱， 也有少數文獻報道極個別患者會出現吞咽困難， 尤其是對饅頭、肉食等固體食物更容易發生吞咽困難。脊髓損傷是臨床上出現的最嚴重并發癥， 會造成截癱或脊髓功能障礙， 發生率約為1%。本組總的并發癥發生率為76.9%， 但均輕微無需處理， 且無嚴重并發癥發生。

對于BAE的并發癥， 尤其是嚴重并發癥如脊髓損傷的防治， 關鍵在于預防， 作者的體會是：①必須熟悉胸部血管的解剖結構， 這也是成功插管的關鍵所在。選擇插管注意避開脊髓前動脈和神經根滋養動脈。②謹慎操作、注藥要緩慢， 若注射壓力過大或者注射速度過快有可能造成導管滑脫， 在整個注射過程中不時詢問患者有無異常感覺、是否出現心慌、胸悶、劇烈咳嗽、后背是否出現疼痛等癥狀， 如果出現這些情況應立即停止操作， 退出導管。不應為追求療效而過度栓塞， 那樣會使造影劑反流而造成誤栓。③盡量選用非離子型造影劑， 盡量用能夠滿足顯影需要的最少量造影劑， 造影劑用量越多， 異位栓塞的可能性就越大。④降低脊髓動脈或肋間動脈栓塞的并發癥的最有效方法是選擇同軸微導管進行動脈超選擇栓塞， 該法可最大限度地避免穿刺針刺入共干動脈的風險， ⑤多使用較大的明膠海綿顆粒如>2 mm的海綿顆粒或PVA末梢栓塞劑， 主干栓塞選用真絲線段。⑥若發現脊髓損傷應及時給予血管擴張劑、脫水劑、地塞米松、強的松龍等糖皮質激素， 能夠減輕局部炎癥反應。⑦支氣管動脈栓塞術后一定要加強原發病的治療[3]， 以鞏固療效。⑧栓塞術后嚴密觀察患者生命體征具有重要的臨床意義， 以便發現問題及時做出相應的處理。

總之， BAE是目前治療大咯血的一種快速、安全、有效的方法， 雖然BAE不能治療原發病變， 但能為進一步治療贏得時間， 大大降低了患者的死亡率。

參考文獻

[1] Serasli E，Kalpakidis V，Iatrou K，et al. Percutaneous bronchial artery embolization in the management of massive hemoptysis in chronic lung diseases. Immediate and long-term outcomes. Int Angiol， 2008，27（4）：319-328.

[2] Pelage J P. Bronchial artery embolization： anatomy and technique. Tech Vasc Interv Radiol， 2007，10（4）：274-275.

[3] 鄒三鵬，麻東輝，魏濤.支氣管動脈栓塞術治療大咯血15例效果觀察.南通大學學報 （醫學版 ）， 2008，28（3）：212-213.endprint